Endoscopische behandeling van submucosale tumoren van het spijsverteringskanaal: 3 belangrijke punten samengevat in één artikel

Submucosale tumoren (SMT) van het maagdarmkanaal zijn verhoogde laesies die afkomstig zijn van de masculinis mucosa, submucosa of masculinis propria, en kunnen ook extraluminale laesies zijn.Met de ontwikkeling van de medische technologie zijn traditionele chirurgische behandelingsopties geleidelijk het tijdperk van minimaal invasieve behandelingen binnengegaan, zoals laparoscopische chirurgie en robotchirurgie.In de klinische praktijk blijkt echter dat ‘chirurgie’ niet voor alle patiënten geschikt is.De afgelopen jaren heeft de waarde van endoscopische behandeling geleidelijk aandacht gekregen.De nieuwste versie van de consensus van Chinese deskundigen over endoscopische diagnose en behandeling van SMT is vrijgegeven.In dit artikel wordt kort de relevante kennis besproken.

1.SMT epidemisch karakterristiek

(1) De incidentie van SMT is ongelijkmatig in verschillende delen van het spijsverteringskanaal, en de maag is de meest voorkomende plaats voor SMT.

De incidentie van verschillendeDe delen van het spijsverteringskanaal zijn ongelijkmatig, waarbij het bovenste deel van het spijsverteringskanaal vaker voorkomt.Hiervan komt 2/3 voor in de maag, gevolgd door de slokdarm, de twaalfvingerige darm en de dikke darm.

(2) De histopathologicaDe soorten SMT zijn complex, maar de meeste SMT zijn goedaardige laesies en slechts enkele zijn kwaadaardig.

A.SMT omvat neen-neoplastische laesies zoals ectopisch pancreasweefsel en neoplastische laesies.

B. Tussen de neoplastische laesies, gastro-intestinale leiomyomen, lipomen, Brucella-adenomen, granulosaceltumoren, schwannomen en glomustumoren zijn meestal goedaardig en minder dan 15% kan als weefsel verschijnen. Leer kwaad.

C. Gastro-intestinaal stromatumoren (GIST) en neuro-endocriene tumoren (NET) bij SMT zijn tumoren met een bepaald kwaadaardig potentieel, maar dit hangt af van de grootte, locatie en type.

D.De locatie van SMT is gerelateerdnaar de pathologische classificatie:Leiomyomen zijn een veel voorkomend pathologisch type SMT in de slokdarm, verantwoordelijk voor 60% tot 80% van de slokdarm-SMT's, en komen vaker voor in het midden- en lagere segment van de slokdarm;b.De pathologische typen maag-SMT zijn relatief complex, met GIST, leiomyoma en ectopische pancreas zijn de meest voorkomende.Onder maag-SMT wordt GIST het meest aangetroffen in de fundus en het lichaam van de maag, leiomyoma bevindt zich meestal in de cardia en het bovenste deel van het lichaam, en ectopische pancreas en ectopische pancreas komen het meest voor.Lipomen komen vaker voor in het maagantrum;C.Lipomen en cysten komen vaker voor in de dalende en bolvormige delen van de twaalfvingerige darm;D.Bij SMT van het lagere maagdarmkanaal overheersen lipomen in de dikke darm, terwijl NET's overheersen in het rectum.

(3) Gebruik CT en MRI om tumoren te beoordelen, behandelen en evalueren.Voor SMT's waarvan wordt vermoed dat ze mogelijk kwaadaardig zijn of grote tumoren hebben (langdiameter > 2 cm), CT en MRI worden aanbevolen.

Andere beeldvormingsmethoden, waaronder CT en MRI, zijn ook van groot belang voor de diagnose van SMT.Ze kunnen direct de locatie weergeven waar de tumor voorkomt, het groeipatroon, de grootte van de laesie, de vorm, de aan- of afwezigheid van lobulatie, de dichtheid, de homogeniteit, de mate van versterking en de grenscontour, enz., en kunnen bepalen of en in welke mate de dikte van de tumor aanwezig is.Belangrijker nog is dat deze beeldvormende onderzoeken kunnen detecteren of er invasie is van aangrenzende structuren van de laesie en of er metastasen zijn in het omringende peritoneum, de lymfeklieren en andere organen.Ze zijn de belangrijkste methode voor de klinische beoordeling, behandeling en beoordeling van de prognose van tumoren.

(4) Weefselbemonstering is niet toegestaanbedoeld voor goedaardige SMT's die kunnen worden gediagnosticeerd door conventionele endoscopie in combinatie met EUS, zoals lipomen, cysten en ectopische pancreas.

Voor laesies waarvan wordt vermoed dat ze kwaadaardig zijn of wanneer conventionele endoscopie in combinatie met EUS de goedaardige of kwaadaardige laesies niet kan beoordelen, kan EUS-geleide fijne naaldaspiratie/biopsie worden gebruikt (endoscopische echografie geleide fijne nnaaldaspiratie/biopsie, EUS-FNA/FNB), slijmvliesincisiebiopsie (mucosalincisie-geassisteerde biopsie, MIAB), etc. voeren biopsiemonsters uit voor preoperatieve pathologische evaluatie.Met het oog op de beperkingen van EUS-FNA en de daaruit voortvloeiende impact op endoscopische resectie, kunnen voor degenen die in aanmerking komen voor endoscopische chirurgie, met als uitgangspunt dat de tumor volledig kan worden verwijderd, eenheden met volwassen endoscopische behandelingstechnologie worden behandeld door ervaren De endoscopist voert endoscopische resectie rechtstreeks uit zonder preoperatieve pathologische diagnose te stellen.

Elke methode voor het verkrijgen van pathologische monsters vóór een operatie is invasief en zal het slijmvlies beschadigen of adhesie aan submucosaal weefsel veroorzaken, waardoor de operatie moeilijker wordt en mogelijk het risico op bloedingen toeneemt.rantsoen en tumorverspreiding.Daarom is een preoperatieve biopsie niet noodzakelijkerwijs noodzakelijk.Noodzakelijk, vooral voor SMT's die kunnen worden gediagnosticeerd door conventionele endoscopie in combinatie met EUS, zoals lipomen, cysten en ectopische pancreas, is er geen weefselmonster nodig.

2.SMT endoscopische behandelingnt

(1)Behandelingsprincipes

Laesies die geen lymfekliermetastasen of een zeer laag risico op lymfekliermetastasen hebben, volledig kunnen worden gereseceerd met behulp van endoscopische technieken, en een laag risico hebben op residu en recidief, zijn geschikt voor endoscopische resectie als behandeling noodzakelijk is.Volledige verwijdering van de tumor minimaliseert de resterende tumor en het risico op herhaling.DeTijdens endoscopische resectie moet het principe van tumorvrije behandeling worden gevolgd, en tijdens de resectie moet de integriteit van het tumorkapsel worden gewaarborgd.

(2)Indicaties

i.Tumoren met een kwaadaardig potentieel, vermoed door preoperatief onderzoek of bevestigd door biopsiepathologie, vooral tumoren die verdacht worden van GIST met een preoperatieve beoordeling van een tumorlengte van ≤2 cm en een laag risico op recidief en metastase, en met de mogelijkheid van volledige resectie, kan endoscopisch worden verwijderd;voor tumoren met een lange diameter Bij vermoedelijke GIST met een laag risico > 2 cm, als lymfeklieren of metastasen op afstand zijn uitgesloten van preoperatieve evaluatie, kan endoscopische chirurgie worden uitgevoerd door ervaren endoscopisten, met als uitgangspunt dat de tumor volledig kan worden verwijderd. een unit met volwassen endoscopische behandeltechnologie.resectie.

ii.Symptomatische (bijv. bloeding, obstructie) SMT.

iii.Patiënten van wie de tumoren vermoedelijk goedaardig zijn door preoperatief onderzoek of bevestigd door pathologie, maar die niet regelmatig kunnen worden opgevolgd of van wie de tumoren binnen korte tijd tijdens de follow-upperiode groter worden en die een sterk verlangen hebbene voor endoscopische behandeling.

(3)Contra-indicaties

i.Identificeer de laesies die mij hebbentastasized naar lymfeklieren of verre locaties.

ii.Voor sommige SMT met duidelijke lymfenodeof metastasen op afstand is een bulkbiopsie nodig om pathologie te verkrijgen, wat als een relatieve contra-indicatie kan worden beschouwd.

iii.Na gedetailleerde preoperatieveBij evaluatie wordt vastgesteld dat de algemene toestand slecht is en dat endoscopische chirurgie niet mogelijk is.

Goedaardige laesies zoals lipoom en ectopische pancreas veroorzaken over het algemeen geen symptomen zoals pijn, bloeding en obstructie.Wanneer SMT manifesteert zich als erosie, zweren of neemt snel toe in korte tijd, de mogelijkheid dat het een kwaadaardige laesie is neemt toe.

(4) Keuze van de resectiemethoded

Endoscopische strikresectie: ForSMT die relatief oppervlakkig is, steekt uit in de holte zoals bepaald door preoperatieve EUS- en CT-onderzoeken, en kan in één keer volledig worden gereseceerd met een snaar. Endoscopische snaarresectie kan worden gebruikt.

Binnen- en buitenlandse onderzoeken hebben bevestigd dat het veilig en effectief is bij oppervlakkige SMT <2 cm, met een bloedingsrisico van 4% tot 13% en een perforatierisico van 2% tot 70%.

Endoscopische submucosale uitgraving, ESE: voor SMT's met een lange diameter ≥2 cm of als preoperatieve beeldvormingsonderzoeken zoals EUS en CT dit bevestigenwanneer de tumor in de holte uitsteekt, is ESE haalbaar voor endoscopische sleeve-resectie van kritische SMT's.

ESE volgt de technische gewoonten vanendoscopische submucosale dissectie (ESD) en endoscopische mucosale resectie, en maakt routinematig gebruik van een cirkelvormige “flip-top” incisie rond de tumor om het slijmvlies dat de SMT bedekt te verwijderen en de tumor volledig bloot te leggen., om het doel te bereiken van het behoud van de integriteit van de tumor, het verbeteren van de radicaliteit van de operatie en het verminderen van intraoperatieve complicaties.Voor tumoren ≤1,5 ​​cm kan een volledig resectiepercentage van 100% worden bereikt.

Submucosale tunneling endoscopische resectieion, STER: Voor SMT afkomstig van de masculinis propria in de slokdarm, hilum, kleinere kromming van het maaglichaam, maagantrum en rectum, waar gemakkelijk tunnels tot stand kunnen worden gebracht, en de dwarsdiameter ≤ 3,5 cm is, kan STER de voorkeur hebben behandelmethode.

STER is een nieuwe technologie ontwikkeld op basis van perorale endoscopische slokdarmsfincterotomie (POEM) en is een uitbreiding van ESD-technologienologie.Het en bloc-resectiepercentage van STER voor SMT-behandeling bedraagt ​​84,9% tot 97,59%.

Endoscopische resectie over de volledige dikteion,EFTR:Het kan worden gebruikt voor SMT waarbij het moeilijk is een tunnel tot stand te brengen of waar de maximale transversale diameter van de tumor ≥3,5 cm is en niet geschikt is voor STER.Als de tumor onder het paarse membraan uitsteekt of buiten een deel van de holte groeit en de tumor tijdens de operatie stevig aan de serosalaag blijkt te hechten en niet kan worden gescheiden, kan deze worden gebruikt.EFTR voert endoscopische behandelingen uit.

Correct hechten van de perforatiesite na EFTR is de sleutel tot het succes van EFTR.Om het risico op terugkeer van de tumor nauwkeurig te beoordelen en het risico op tumorverspreiding te verminderen, wordt het niet aanbevolen om het gereseceerde tumorspecimen tijdens EFTR door te snijden en te verwijderen.Als het nodig is om de tumor in stukken te verwijderen, moet de perforatie eerst worden gerepareerd om het risico op tumorzaaiing en verspreiding te verkleinen.Sommige hechtmethoden zijn onder meer: ​​hechtdraad met metalen clip, hechtdraad met zuigclip, hechttechniek met omentale patch, "portemonneezakhechting" -methode van nylon touw gecombineerd met metalen clip, sluitsysteem met metalen harkclip (over de scoopclip, OTSC) OverStitch-hechtdraad en andere nieuwe technologieën om gastro-intestinale verwondingen te herstellen en om te gaan met bloedingen, enz.

(5)Postoperatieve complicaties

Intraoperatieve bloeding: bloeding die ervoor zorgt dat de hemoglobinewaarde van de patiënt met meer dan 20 g/l daalt.
Om massale intraoperatieve bloedingen te voorkomen,Tijdens de operatie moet voldoende submucosale injectie worden uitgevoerd om grotere bloedvaten bloot te leggen en elektrocoagulatie te vergemakkelijken om het bloeden te stoppen.Intraoperatieve bloedingen kunnen worden behandeld met verschillende incisiemessen, hemostatische tangen of metalen clips, en preventieve hemostase van blootliggende bloedvaten die tijdens het dissectieproces worden aangetroffen.

Postoperatieve bloeding: Postoperatieve bloeding manifesteert zich als braken van bloed, melena of bloed in de ontlasting.In ernstige gevallen kan een hemorragische shock optreden.Het treedt meestal binnen 1 week na de operatie op, maar kan ook 2 tot 4 weken na de operatie optreden.

Postoperatieve bloedingen zijn vaak gerelateerd aanfactoren zoals slechte postoperatieve bloeddrukcontrole en corrosie van resterende bloedvaten door maagzuur.Bovendien houdt postoperatieve bloeding ook verband met de locatie van de ziekte, en komt vaker voor in het maagantrum en het lage rectum.

Vertraagde perforatie: manifesteert zich meestal als opgezette buik, verergering van de buikpijn, tekenen van peritonitis, koorts, en beeldvormend onderzoek toont gasophoping of verhoogde gasophoping vergeleken met voorheen.

Het houdt meestal verband met factoren zoals slechte hechting van wonden, overmatige elektrocoagulatie, te vroeg opstaan ​​om te bewegen, te vroeg eten, slechte controle van de bloedsuikerspiegel en erosie van wonden door maagzuur.A.Als de wond groot of diep is of als de wond fis heeftbij zeker-achtige veranderingen moeten de bedrusttijd en de vastentijd op passende wijze worden verlengd en moet gastro-intestinale decompressie worden uitgevoerd na de operatie (patiënten na een operatie aan het lagere maagdarmkanaal moeten anale kanaaldrainage hebben);B.Diabetespatiënten moeten hun bloedsuikerspiegel strikt controleren;degenen met kleine perforaties en milde thoracale en abdominale infecties moeten behandelingen krijgen zoals vasten, anti-infectie en zuuronderdrukking;C.Bij mensen met effusie kunnen gesloten thoraxdrainage en buikpunctie worden uitgevoerd. Er moeten slangetjes worden geplaatst om een ​​soepele drainage te garanderen;D.Als de infectie na conservatieve behandeling niet gelokaliseerd kan worden of gepaard gaat met een ernstige thoraco-abdominale infectie, dient zo snel mogelijk een chirurgische laparoscopie te worden uitgevoerd, en dient herstel van de perforatie en abdominale drainage te worden uitgevoerd.

Gasgerelateerde complicaties: inclusief subcutanieuw emfyseem, pneumomediastinum, pneumothorax en pneumoperitoneum.

Intraoperatief subcutaan emfyseem (weergegeven als emfyseem op het gezicht, de nek, de borstwand en het scrotum) en mediastinaal pneumofyseem (szwelling van de epiglottis kan worden gevonden tijdens gastroscopie) vereisen meestal geen speciale behandeling en het emfyseem zal doorgaans vanzelf verdwijnen.

Er treedt een ernstige pneumothorax op dtijdens een operatie [de luchtwegdruk is hoger dan 20 mmHg tijdens de operatie

(1 mmHg=0,133 kPa), SpO2<90%, bevestigd door röntgenfoto van de thorax aan het bed], de operatie kan vaak worden voortgezet na gesloten thoraxdrainageinage.

Bij patiënten met duidelijk pneumoperitoneum tijdens de operatie dient u een pneumoperitoneumnaald te gebruiken om het McFarland-punt te doorborenin de rechter onderbuik om de lucht te laten leeglopen, en laat de priknaald op zijn plaats zitten tot het einde van de operatie, en verwijder hem vervolgens nadat u heeft gecontroleerd of er geen duidelijk gas wordt afgevoerd.

Gastro-intestinale fistel: Spijsverteringsvocht veroorzaakt door endoscopische chirurgie stroomt via een lek in de borst- of buikholte.
Oesofageale mediastinale fistels en oesofagothoracale fistels komen vaak voor.Zodra er een fistel ontstaat, voert u een gesloten thoraxdrainage uit om de fistel in stand te houdenvoor een soepele afvoer en voldoende voedingsondersteuning.Indien nodig kunnen metalen clips en diverse sluitingen worden gebruikt, of kan de volledige bekleding worden gerecycled.Stents en andere methoden worden gebruikt om defistel.Ernstige gevallen vereisen onmiddellijk chirurgisch ingrijpen.

3. Postoperatief management (vollow-up)

(1) Goedaardige laesies:Pathologie zsuggereert dat goedaardige laesies zoals lipoom en leiomyoom geen verplichte regelmatige follow-up vereisen.

(2) SMT zonder kwaadaardigheidmier potentieel:Bij rectale NET's van 2 cm en GIST met gemiddeld en hoog risico moet bijvoorbeeld een volledige stadiëring worden uitgevoerd en moeten aanvullende behandelingen (chirurgie, chemoradiotherapie, gerichte therapie) sterk worden overwogen.traktatie).De formulering van het plan moet gebaseerd zijn op multidisciplinair overleg en op individuele basis.

(3) Laag kwaadaardig potentieel SMT:GIST met een laag risico moet bijvoorbeeld elke 6 tot 12 maanden na de behandeling worden geëvalueerd door middel van EUS of beeldvorming, en vervolgens worden behandeld volgens de klinische instructies.

(4) SMT met gemiddeld en hoog kwaadaardig potentieel:Als de postoperatieve pathologie type 3 maag-NET, colorectale NET met een lengte > 2 cm en GIST met een gemiddeld en hoog risico bevestigt, moet volledige stadiëring worden uitgevoerd en moeten aanvullende behandelingen (chirurgie, chemoradiotherapie, gerichte therapie) sterk worden overwogen.traktatie).De formulering van het plan moet hierop zijn gebaseerd[over ons 0118.docx]multidisciplinair overleg en op individuele basis.