Endoscopische behandeling van submucosale tumoren van het spijsverteringskanaal: 3 belangrijke punten samengevat in één artikel

Submucosale tumoren (SMT) van de maagdarmkanaal zijn verhoogde laesies afkomstig van het Muscularis -slijmvlies, submucosa of Muscularis propria, en kunnen ook extraluminale laesies zijn. Met de ontwikkeling van medische technologie zijn traditionele chirurgische behandelingsopties geleidelijk in het tijdperk van minimaal invasieve behandeling ingegaan, zoals LAparoscopische chirurgie en robotchirurgie. In de klinische praktijk kan echter worden vastgesteld dat "chirurgie" niet geschikt is voor alle patiënten. In de afgelopen jaren heeft de waarde van endoscopische behandeling geleidelijk aandacht gekregen. De nieuwste versie van de consensus van de Chinese expert over endoscopische diagnose en behandeling van SMT is vrijgegeven. Dit artikel zal kort de relevante kennis leren.

1.Smt Epidemic Characteristic

(1) De incidentie van SMT is ongelijk in verschillende delen van het spijsverteringskanaal en de maag is de meest voorkomende plaats voor SMT.

De incidentie van variouS delen van het spijsverteringskanaal zijn ongelijk, waarbij het bovenste spijsverteringskanaal vaker voorkomt. Hiervan komen 2/3 voor in de maag, gevolgd door de slokdarm, duodenum en dikke darm.

(2) de histopathological Soorten SMT zijn complex, maar de meeste SMT zijn goedaardige laesies, en slechts enkele zijn kwaadaardig.

A.smt bevat geenN-neoplastische laesies zoals ectopisch pancreasweefsel en neoplastische laesies.

B.Among de neoplastische laesieS, gastro -intestinale leiomyomen, lipomen, brucella adenomen, granulosaceltumoren, schwannomen en glomustumoren zijn meestal goedaardig en minder dan 15% kan verschijnen als weefsel leren kwaad.

C.Gastrointestinal StromaL tumoren (GIST) en neuro -endocriene tumoren (NET) in SMT zijn tumoren met een bepaald kwaadaardig potentieel, maar dit hangt af van de grootte, locatie en het type.

D. De locatie van SMT is gerelateerdnaar de pathologische classificatie: a. Leiomyomen zijn een veel voorkomend pathologisch type SMT in de slokdarm, goed voor 60% tot 80% van slokdarm SMT's en zijn eerder in de middelste en lagere segmenten van de slokdarm optreden; B. De pathologische soorten maag SMT zijn relatief complex, met GIST, LeiomyoMA en ectopische alvleesklier zijn de meest voorkomende. Bij maag SMT wordt GIST meestal aangetroffen in de fundus en het lichaam van de maag, leiomyoom bevindt zich meestal in het cardia en het bovenste deel van het lichaam, en ectopische pancreas en ectopische pancreas komen het meest voor. Lipomen komen vaker voor in het antrum van de maag; C. Lipomen en cysten komen vaker voor in de dalende en bolvormige delen van de twaalfvingerige darm; D. In SMT van het lagere maagdarmkanaal zijn lipomen overheersend in de dikke darm, terwijl netten overheersend zijn in het rectum.

(3) Gebruik CT en MRI om tumoren te beoordelen, te behandelen en te evalueren. Voor SMT's waarvan wordt vermoed dat ze potentieel kwaadaardig zijn of grote tumoren hebben (langDiameter> 2 cm), CT en MRI worden aanbevolen.

Andere beeldvormingsmethoden, waaronder CT en MRI, zijn ook van groot belang voor de diagnose van SMT. Ze kunnen direct de locatie van tumor voorkomen, groeipatroon, laesiegrootte, vorm, aanwezigheid of afwezigheid van lobulatie, dichtheid, homogeniteit, mate van verbetering en grenscontour, enz.Ening van de gastro -intestinale wand. Meer belangrijk, deze beeldvormende onderzoeken kunnen detecteren of er een invasie is van aangrenzende structuren van de laesie en of er metastase is in de omliggende peritoneum, lymfeklieren en andere organen. Ze zijn de belangrijkste methode voor klinische beoordeling, behandeling en prognose -beoordeling van tumoren.

(4) Weefselbemonstering is niet recoMMMENDed voor goedaardige SMT's die kunnen worden gediagnosticeerd door conventionele endoscopie in combinatie met EUS, zoals lipomen, cysten en ectopische pancreas.

Voor laesies die ervan worden verdacht kwaadaardig te zijn of wanneer conventionele endoscopie in combinatie met EUS de goedaardige of kwaadaardige laesies niet kan beoordelen, kan EUS-geleide fijne naaldaspiratie/biopsie worden gebruikt (endoscopische echografie Guided Fine NEedle-aspiratie/biopsie, EUS-FNA/FNB), Mucosale incisie biopsie (mucosalincisie-geassisteerde biopsie, MIAB), enz. Voer biopsiebemonstering uit voor preoperatieve pathologische evaluatie. Gezien de beperkingen van EUS-FNA en de daaropvolgende impact op endoscopische resectie, voor degenen die in aanmerking komen voor endoscopische chirurgie, kan het uitgangspunt van ervoor zorgen dat de tumor volledig kan worden geresecteerd, eenheden met volwassen endoscopische behandelingstechnologie kunnen worden behandeld door ervaren de endoscopist die de endoscopistische resectie direct zonder verkrijgbare pathologische diagnose kan worden behandeld.

Elke methode voor het verkrijgen van pathologische monsters vóór de operatie is invasief en zal het slijmvlies beschadigen of de hechting veroorzaken om submucosaal weefsel te maken, waardoor de chirurgische moeilijkheid wordt vergroot en mogelijk de risico's van bloedingen, perfo vergrootrantsoen en tumorverspreiding. Daarom is preoperatieve biopsie niet noodzakelijkerwijs nodig. Noodzakelijk, vooral voor SMT's die kunnen worden gediagnosticeerd door conventionele endoscopie in combinatie met EUS, zoals lipomen, cysten en ectopische pancreas, is geen weefselbemonstering vereist.

2. SMT Endoscopic TreatMent

(1) Behandelingsprincipes

Laesies die geen lymfekliermetastase hebben of een zeer laag risico op lymfekliermetastase, kunnen volledig worden geresecteerd met behulp van endoscopische technieken en een laag risico op resterende en recidief hebben zijn geschikt voor endoscopische resectie als de behandeling noodzakelijk is. Volledige verwijdering van de tumor minimaliseert de resterende tumor en het risico op recidief. DePrincipe van tumorvrije behandeling moet worden gevolgd tijdens endoscopische resectie en de integriteit van de tumorcapsule moet worden gewaarborgd tijdens de resectie.

(2) indicaties

I.Tumors met kwaadaardig potentieel vermoed door preoperatief onderzoek of bevestigd door biopsiepathologie, vooral die van GIST met een preoperatieve beoordeling van een tumorlengte van ≤2 cm en een laag risico op recidief en metastase, en met de mogelijkheid van volledige resectie, kan endoscopisch worden geresecteerd; Voor tumoren met een lange diameter voor vermoedelijke GIST met een laag risico> 2 cm, als lymfeklier of metastase op afstand is uitgesloten van preoperatieve evaluatie, op het uitgangspunt van ervoor te zorgen dat de tumor volledig kan worden geresecteerd, kan endoscopische chirurgie worden uitgevoerd door ervaren endoscopisten in een eenheid met volwassen behandelingstechnologie. resectie.

II. Symptomatische (bijv. Bleeding, Obstruction) Smt.

iii.Patients waarvan de tumoren vermoedig worden vermoedelijk door preoperatief onderzoek of bevestigd door de pathologie, maar niet regelmatig worden opgevolgd of wiens tumoren binnen een korte periode tijdens de follow-upperiode en die een sterke wens hebben,E voor endoscopische behandeling.

(3) contra -indicaties

i. Identificeer de laesies die mij hebbenGeproefd naar lymfeklieren of verre sites.

II. Voor wat SMT met duidelijke lymfenodeof metastase op afstand, bulkbiopsie is vereist om pathologie te verkrijgen, die kan worden beschouwd als een relatieve contra -indicatie.

iii. Na gedetailleerde preoperatiefEvaluatie wordt vastgesteld dat de algemene aandoening slecht is en endoscopische chirurgie niet mogelijk is.

Goedaardige laesies zoals lipoom en ectopische pancreas veroorzaken over het algemeen geen symptomen zoals pijn, bloedingen en obstructie. Wanneer sMT manifesteert zich als erosie, zweer of snel toeneemt in een korte periode, de mogelijkheid dat het een kwaadaardige laesie is, neemt toe.

(4) Keuze van resection method

Endoscopische snare -resectie: voorSMT die relatief oppervlakkig is, steekt in de holte, zoals bepaald door preoperatieve EUS- en CT -onderzoeken, en kan volledig worden geresecteerd met een snare, endoscopische snare -resectie kan worden gebruikt.

Binnenlandse en buitenlandse studies hebben bevestigd dat het veilig en effectief is in oppervlakkige SMT <2 cm, met een bloedingsrisico van 4% tot 13% en een perforatieRisico van 2% tot 70%.

Endoscopische submucosale opgraving, ESE: voor SMT's met een lange diameter ≥2 cm of als pre -operatieve beeldvormende onderzoeken zoals EU's en CT bevestigen datBij de tumor steekt in de holte uit, ESE is haalbaar voor endoscopische hulsresectie van kritische SMT's.

Ese volgt de technische gewoonten vanEndoscopische submucosale dissectie (ESD) en endoscopische slijmvliesresectie, en gebruikt routinematig een circulaire "flip-top" -incisie rond de tumor om het slijmvlies dat de SMT bedekt te verwijderen en de tumor volledig bloot te leggen. om het doel te bereiken om de integriteit van de tumor te behouden, de radicaliteit van de operatie te verbeteren en intraoperatieve complicaties te verminderen. Voor tumoren ≤1,5 ​​cm kan een volledig resectiepercentage van 100% worden bereikt.

Submucosale tunneling endoscopische resectIon, ster: voor SMT afkomstig van de Muscularis -propria in de slokdarm, hilum, mindere kromming van het maaglichaam, maag -antrum en rectum, die gemakkelijk zijn om tunnels te vestigen, en de dwarse diameter is ≤ 3,5 cm, ster kan de voorkeursbehandelingsmethode zijn.

Ster is een nieuwe technologie die is ontwikkeld op basis van perorale endoscopische slokdarmsfincterotomie (gedicht) en is een uitbreiding van ESD Technologie. Het EN -blokresectiepercentage van STER voor SMT -behandeling bereikt 84,9% tot 97,59%.

Endoscopische resect met volledige dikteIon, EFTR: het kan worden gebruikt voor SMT waar het moeilijk is om een ​​tunnel op te zetten of waar de maximale dwarsdiameter van de tumor ≥3,5 cm is en niet geschikt is voor STER. Als de tumor steekt onder het paarse membraan of buiten het deel van de holte groeit, en de tumor tijdens de operatie strak aan de serosaag houdt en niet kan worden gescheiden, kan deze worden gebruikt. EFTR voert endoscopische behandeling uit.

Gerechte hechten van de perforatieSite na EFTR is de sleutel tot het succes van EFTR. Om het risico op tumorherhaling nauwkeurig te beoordelen en het risico op tumorverspreiding te verminderen, wordt het niet aanbevolen om het geresecteerde tumormonster tijdens EFTR te snijden en te verwijderen. Als het nodig is om de tumor in stukken te verwijderen, moet de perforatie eerst worden gerepareerd om het risico op tumorzaaien en verspreiding te verminderen. Sommige hechtingsmethoden zijn onder meer: ​​Metal Clip Seture, SUCTion-Clip Seture, omental patch hechtingstechniek, "Purse Bag Seture" -methode van nylon touw gecombineerd met metalen clip, Rake Metal Clip Sluiting System (over de scope clip, OTSC) overbelasting en andere nieuwe technologieën om gastro-intestinale verwondingen te herstellen en te handelen, etc. etc.

(5) Postoperatieve complicaties

Intraoperatieve bloedingen: bloedingen waardoor de hemoglobine van de patiënt met meer dan 20 g/l met meer dan 20 g/l valt.
Om massieve intraoperatieve bloedingen te voorkomen,Tijdens de operatie moet voldoende submucosale injectie worden uitgevoerd om grotere bloedvaten bloot te leggen en elektrocoagulatie te vergemakkelijken om het bloeden te stoppen. Intraoperatieve bloedingen kunnen worden behandeld met verschillende incisiemessen, hemostatische tang of metaalclips en preventieve hemostase van blootgestelde bloedvaten die tijdens het dissectieproces worden gevonden.

Postoperatieve bloedingen: postoperatieve bloeding manifesteert zich als braken bloed, melena of bloed in de ontlasting. In ernstige gevallen kan hemorragische shock optreden. Het treedt meestal op binnen 1 week na de operatie, maar kan ook 2 tot 4 weken na de operatie optreden.

Postoperatieve bloedingen zijn vaak gerelateerd aanFactoren zoals slechte postoperatieve bloeddrukcontrole en corrosie van resterende bloedvaten door maagzuur. Bovendien is postoperatieve bloedingen ook gerelateerd aan de locatie van de ziekte en komt het vaker voor in het maagantrum en het lage rectum.

Vertraagde perforatie: manifesteert zich meestal als buikuitzetting, verslechterende buikpijn, tekenen van peritonitis, koorts en beeldvormingsonderzoek toont gasaccumulatie of verhoogde gasaccumulatie vergeleken met eerder.

Het is meestal gerelateerd aan factoren zoals slechte hechting van wonden, overmatige elektrocoagulatie, te vroeg opstaan ​​om te bewegen, te graaf, slechte bloedsuikercontrole en erosie van wonden door maagzuur. A. Als de wond groot of diep is of de wond FIS heeftZeker veranderingen, de bedrusttijd en de vastenstijd moeten op de juiste manier worden verlengd en maag-intestinale decompressie moet worden uitgevoerd na een operatie (patiënten na een lagere maagdarmkanaalchirurgie moeten anale kanaalafvoer hebben); B. Diabetespatiënten moeten hun bloedsuiker strikt regelen; die met kleine perforaties en milde thoracale en buikinfecties moeten behandelingen worden gegeven zoals vasten, anti-infectie en zure onderdrukking; C. Voor degenen met effusie kunnen de afvoer van gesloten borst en buikpunctie worden uitgevoerd buizen worden geplaatst om een ​​gladde drainage te behouden; D. Als de infectie niet kan worden gelokaliseerd na conservatieve behandeling of wordt gecombineerd met ernstige thoracoabdominale infectie, moet chirurgische laparoscopie zo snel mogelijk worden uitgevoerd en moeten perforatie -reparatie en buikafvoer worden uitgevoerd.

Gasgerelateerde complicaties: inclusief subcutaNeous emfyseem, pneumomediastinum, pneumothorax en pneumoperitoneum.

Intraoperatief subcutaan emfyseem (getoond als emfyseem op het gezicht, nek, borstwand en scrotum) en mediastinale pneumofysema (sWelling van de epiglottis is te vinden tijdens gastroscopie) vereist meestal geen speciale behandeling, en het emfyseem zal in het algemeen op zichzelf oplossen.

Ernstige pneumothorax treedt op DUitchirurgie [luchtwegdruk is bedoeld dan 20 mmHg tijdens de operatie

)Inage.

Voor patiënten met duidelijke pneumoperitoneum tijdens de operatie, gebruik een pneumoperitoneumnaald om het McFarland -punt te doorborenIn de rechter onderbuik om de lucht leeg te laten en de lekke naald op zijn plaats te laten tot het einde van de operatie, en deze vervolgens te verwijderen nadat ze hebben bevestigd dat er geen duidelijk gas wordt ontslagen.

Gastro -intestinale fistel: spijsverteringsvloeistof veroorzaakt door endoscopische chirurgie stroomt door een lek in de borst of buikholte.
Slokdarm mediastinale fistels en slokdarmfistels komen veel voor. Zodra een fistel optreedt, voert u de afvoer van gesloten borst uit om te onderhoudenin soepele drainage en bieden voldoende voedingsondersteuning. Indien nodig kunnen metalen clips en verschillende sluitingsapparaten worden gebruikt, of de volledige bedekking kan worden gerecycled. Stents en andere methoden worden gebruikt om defistel. Ernstige gevallen vereisen een snelle chirurgische interventie.

3.Postoperatief management (fOllow-up)

(1) goedaardige laesies:Pathologie sUggests dat goedaardige laesies zoals lipoom en leiomyoma geen verplichte regelmatige follow-up vereisen.

(2) SMT zonder kwaadAnt Potentieel:Rectale netten 2 cm en een gemiddelde en risicovolle GIST, complete enscenering moeten bijvoorbeeld worden uitgevoerd en aanvullende behandelingen (chirurgie, chemoradiotherapie, gerichte therapie) moeten sterk worden overwogen. traktatie). De formulering van het plan moet gebaseerd zijn op multidisciplinair overleg en op individuele basis.

(3) Laag kwaadaardig potentieel SMT:Gist met een laag risico moet bijvoorbeeld worden geëvalueerd door EUS of beeldvorming om de 6 tot 12 maanden na de behandeling en vervolgens worden behandeld volgens klinische instructies.

(4) SMT met gemiddeld en hoog kwaadaardig potentieel:Als postoperatieve pathologie het maagnet van type 3 bevestigt, colorectaal net met een lengte> 2 cm en middelgrote en risicovolle GIST, moet volledige enscenering worden uitgevoerd en moet aanvullende behandelingen (chirurgie, chemoradiotherapie, gerichte therapie) sterk worden overwogen. traktatie). De formulering van het plan moet zijn gebaseerd[Over ons 0118.DOCX] Multidisciplinair consult en op individuele basis.