Endoscopische behandeling van submucosale tumoren van het spijsverteringskanaal: 3 belangrijke punten samengevat in één artikel

Submucosale tumoren (SMT) van het maag-darmkanaal zijn verheven laesies die ontstaan ​​vanuit de muscularis mucosa, submucosa of muscularis propria, en kunnen ook extraluminale laesies zijn. Met de ontwikkeling van de medische technologie zijn traditionele chirurgische behandelingsopties geleidelijk het tijdperk van minimaal invasieve behandeling ingegaan, zoals lAparoscopische chirurgie en robotchirurgie. In de klinische praktijk blijkt echter dat "chirurgie" niet voor alle patiënten geschikt is. De laatste jaren is er geleidelijk meer aandacht gekomen voor de waarde van endoscopische behandeling. De nieuwste versie van de Chinese consensus onder experts over endoscopische diagnose en behandeling van SMT is gepubliceerd. Dit artikel bespreekt kort de relevante kennis.

1. SMT-epidemiekarakteristiekenistiek

(1) De incidentie van SMT is ongelijkmatig in verschillende delen van het spijsverteringskanaal, en de maag is de meest voorkomende plaats voor SMT.

De incidentie van verschillendeDe meeste delen van het spijsverteringskanaal zijn ongelijk, waarbij het bovenste deel het meest voorkomt. Tweederde hiervan bevindt zich in de maag, gevolgd door de slokdarm, de twaalfvingerige darm en de dikke darm.

(2)De histopathologischeDe meeste soorten SMT zijn goedaardig, maar slechts enkele zijn kwaadaardig.

A.SMT omvat geenn-neoplastische laesies zoals ectopisch pancreasweefsel en neoplastische laesies.

B. Onder de neoplastische laesiess, gastro-intestinale leiomyomen, lipomen, Brucella-adenomen, granulosaceltumoren, schwannomen en glomustumoren zijn meestal goedaardig en minder dan 15% kan zich voordoen als weefsel Leer kwaad.

C.Gastro-intestinaal stromaTumoren (GIST) en neuro-endocriene tumoren (NET) bij SMT zijn tumoren met een zeker kwaadaardig potentieel, maar dit hangt af van de grootte, locatie en het type.

D.De locatie van SMT is gerelateerdtot de pathologische classificatie: a. Leiomyomen zijn een veelvoorkomend pathologisch type SMT in de slokdarm, goed voor 60% tot 80% van de slokdarm-SMT's, en komen vaker voor in de middelste en onderste segmenten van de slokdarm; b. De pathologische typen van gastrische SMT zijn relatief complex, met GIST, leiomyomen en slokdarm-SMT.ma en ectope pancreas zijn de meest voorkomende. Van de maag-SMT wordt GIST het meest aangetroffen in de fundus en het corpus van de maag, leiomyomen bevinden zich meestal in de cardia en het bovenste deel van het lichaam, en ectope pancreas en ectope pancreas komen het meest voor. Lipomen komen vaker voor in het antrum van de maag; c. Lipomen en cysten komen vaker voor in de dalende en bolvormige delen van de twaalfvingerige darm; d. Bij SMT van het onderste deel van het maag-darmkanaal komen lipomen voornamelijk voor in de dikke darm, terwijl NET's voornamelijk in het rectum voorkomen.

(3) Gebruik CT en MRI om tumoren te beoordelen, te behandelen en te evalueren. Voor SMT's waarvan wordt vermoed dat ze mogelijk kwaadaardig zijn of die grote tumoren hebben (langediameter > 2 cm) worden CT en MRI aanbevolen.

Andere beeldvormende methoden, waaronder CT en MRI, zijn ook van groot belang voor de diagnose van SMT. Ze kunnen direct de locatie van de tumor, het groeipatroon, de grootte en vorm van de laesie, de aanwezigheid of afwezigheid van lobvorming, de dichtheid, homogeniteit, de mate van aankleuring en de contour van de laesie weergeven, en kunnen vaststellen of en in welke mate de tumor dik is.Vergroting van de maag-darmwand. Belangrijker nog, deze beeldvormende onderzoeken kunnen aantonen of er sprake is van invasie in aangrenzende structuren van de laesie en of er metastasen zijn in het omliggende peritoneum, de lymfeklieren en andere organen. Ze vormen de belangrijkste methode voor klinische gradering, behandeling en prognosebeoordeling van tumoren.

(4)Het nemen van weefselmonsters wordt niet aanbevolenAanbevolen voor goedaardige SMT's die kunnen worden gediagnosticeerd via conventionele endoscopie in combinatie met EUS, zoals lipomen, cysten en ectope pancreas.

Bij laesies waarvan wordt vermoed dat ze kwaadaardig zijn of wanneer conventionele endoscopie in combinatie met EUS de goedaardige of kwaadaardige laesies niet kan beoordelen, kan EUS-geleide fijne-naaldaspiratie/biopsie worden gebruikt (endoscopische echografie-geleide fijne-naaldaspiratie/biopsie).Naaldaspiratie/biopsie, EUS-FNA/FNB), mucosale incisiebiopsie (mucosalincisie-geassisteerde biopsie, MIAB), enz. biopsiemonsters nemen voor preoperatieve pathologische evaluatie. Gezien de beperkingen van EUS-FNA en de daaruit voortvloeiende impact op endoscopische resectie, kunnen afdelingen met geavanceerde endoscopische behandeltechnologie worden behandeld door ervaren endoscopisten die in aanmerking komen voor endoscopische chirurgie, op voorwaarde dat de tumor volledig kan worden gereseceerd. De endoscopist voert endoscopische resectie direct uit zonder preoperatieve pathologische diagnose.

Elke methode om pathologische monsters te verkrijgen vóór een operatie is invasief en zal het slijmvlies beschadigen of verklevingen veroorzaken aan het submucosale weefsel, waardoor de moeilijkheidsgraad van de operatie toeneemt en mogelijk de risico's op bloedingen, perforerenrantsoen en tumordisseminatie. Daarom is preoperatieve biopsie niet per se noodzakelijk. Noodzakelijk, met name voor SMT's die kunnen worden gediagnosticeerd met conventionele endoscopie in combinatie met EUS, zoals lipomen, cysten en ectopische pancreas, is geen weefselafname vereist.

2.SMT endoscopische behandelingnt

(1)Behandelingsprincipes

Laesies zonder lymfekliermetastasen of met een zeer laag risico op lymfekliermetastasen, kunnen volledig endoscopisch worden verwijderd en hebben een laag risico op resttumoren en recidief. Ze zijn geschikt voor endoscopische resectie indien behandeling noodzakelijk is. Volledige verwijdering van de tumor minimaliseert de resttumor en het risico op recidief.Bij endoscopische resectie moet het principe van tumorvrije behandeling worden gevolgd en moet de integriteit van het tumorkapsel tijdens de resectie worden gewaarborgd.

(2)Indicaties

i. Tumoren met een kwaadaardig potentieel, vermoed door preoperatief onderzoek of bevestigd door biopsiepathologie, vooral die waarvan het vermoeden bestaat dat ze van gastro-intestinale aard zijn.ST met een preoperatieve beoordeling van een tumorlengte van ≤ 2 cm en een laag risico op recidief en metastasering, en met de mogelijkheid van volledige resectie, kan endoscopisch worden gereseceerd; voor tumoren met een lange diameter Bij verdenking op een laag-risico GIST > 2 cm, indien lymfeklieren of uitzaaiingen op afstand zijn uitgesloten van preoperatieve evaluatie, op voorwaarde dat de tumor volledig kan worden gereseceerd, kan endoscopische chirurgie worden uitgevoerd door ervaren endoscopisten in een eenheid met volwassen endoscopische behandeltechnologie. resectie.

ii. Symptomatische (bijv. bloeding, obstructie) SMT.

iii.Patiënten bij wie de tumoren op grond van preoperatief onderzoek als goedaardig worden vermoed of door pathologie worden bevestigd, maar die niet regelmatig kunnen worden gevolgd of bij wie de tumoren binnen een korte periode tijdens de follow-upperiode groter worden en die een sterke wens hebbene voor endoscopische behandeling.

(3)Contra-indicaties

i. Identificeer de letsels die mij hebbenuitgezaaid naar lymfeklieren of andere plaatsen.

ii. Voor sommige SMT met heldere lymfeklierennodeof bij uitzaaiingen op afstand is een biopsie nodig om de pathologie te bepalen, wat als een relatieve contra-indicatie kan worden beschouwd.

iii. Na gedetailleerde preoperatieveBij evaluatie wordt vastgesteld dat de algemene toestand slecht is en dat endoscopische chirurgie niet mogelijk is.

Goedaardige afwijkingen zoals lipoom en ectope pancreas veroorzaken over het algemeen geen symptomen zoals pijn, bloeding en obstructie. Wanneer SMT manifesteert zich als erosie, zweer of neemt in een korte tijd snel toe; de ​​kans is groter dat het een kwaadaardige afwijking is.

(4)Keuze van resectiemethoded

Endoscopische snaarresectie: VoorSMT is relatief oppervlakkig, steekt uit in de holte zoals vastgesteld door preoperatieve EUS en CT-onderzoeken en kan in één keer volledig worden verwijderd met een lus. Endoscopische lusresectie kan worden gebruikt.

Uit binnen- en buitenlandse onderzoeken is gebleken dat het veilig en effectief is bij oppervlakkige SMT <2 cm, met een bloedingsrisico van 4% tot 13% en een perforatierisicorisico van 2% tot 70%.

Endoscopische submucosale excavatie, ESE: Voor SMT's met een lange diameter ≥ 2 cm of als preoperatieve beeldvormende onderzoeken zoals EUS en CT dit bevestigenAls de tumor uitsteekt in de holte, is ESE haalbaar voor endoscopische sleeve-resectie van kritische SMT's.

ESE volgt de technische gewoonten vanendoscopische submucosale dissectie (ESD) en endoscopische mucosale resectie, en maakt routinematig gebruik van een cirkelvormige "flip-top" incisie rond de tumor om het slijmvlies dat de SMT bedekt te verwijderen en de tumor volledig bloot te leggen. Dit om de integriteit van de tumor te behouden, de radicaliteit van de operatie te verbeteren en intraoperatieve complicaties te verminderen. Voor tumoren ≤ 1,5 cm kan een volledige resectiepercentage van 100% worden bereikt.

Submucosale tunneling endoscopische resectieion, STER: Voor SMT die afkomstig is van de muscularis propria in de slokdarm, hilus, kleine kromming van het maaglichaam, antrum van de maag en rectum, waar gemakkelijk tunnels kunnen worden gecreëerd en de transversale diameter ≤ 3,5 cm is, kan STER de voorkeursbehandelingsmethode zijn.

STER is een nieuwe technologie die is ontwikkeld op basis van perorale endoscopische oesofageale sfincterotomie (POEM) en is een uitbreiding van de ESD-technologieDe en bloc-resectiegraad van STER voor SMT-behandeling bedraagt ​​84,9% tot 97,59%.

Endoscopische volledige dikte resectieion,EFTR: Dit kan worden gebruikt voor SMT wanneer het moeilijk is om een ​​tunnel te creëren of wanneer de maximale transversale diameter van de tumor ≥ 3,5 cm is en is niet geschikt voor STER. Als de tumor onder het paarse membraan uitsteekt of buiten de holte groeit, en de tumor tijdens de operatie sterk aan de serosalaag vastzit en niet kan worden losgemaakt, kan het worden gebruikt. EFTR voert endoscopische behandeling uit.

Correct hechten van de perforatieDe plaats na EFTR is de sleutel tot het succes van EFTR. Om het risico op tumorrecidief nauwkeurig te beoordelen en het risico op tumorverspreiding te verminderen, wordt het niet aanbevolen om het gereseceerde tumorspecimen tijdens EFTR te snijden en te verwijderen. Indien het nodig is om de tumor in delen te verwijderen, moet de perforatie eerst worden hersteld om het risico op tumoruitzaaiing en -verspreiding te verminderen. Enkele hechtmethoden zijn: hechting met een metalen clip, hechting met een zuigclip, hechting met een omentale patch, hechting met een "taszak" (purse bag) met nylon touw in combinatie met een metalen clip, sluitsysteem met een metalen hark (over-the-scope clip, OTSC), OverStitch-hechting en andere nieuwe technologieën voor het herstellen van gastro-intestinale verwondingen en het behandelen van bloedingen, enz.

(5)Postoperatieve complicaties

Intraoperatieve bloeding: Bloeding waardoor het hemoglobinegehalte van de patiënt met meer dan 20 g/l daalt.
Om massale intraoperatieve bloedingen te voorkomen,Tijdens de operatie moet voldoende submucosale injectie worden toegediend om grotere bloedvaten bloot te leggen en elektrocoagulatie mogelijk te maken om het bloeden te stoppen. Intraoperatieve bloedingen kunnen worden behandeld met verschillende incisiemessen, hemostatische pincetten of metalen clips, en preventieve hemostase van blootgelegde bloedvaten die tijdens het dissectieproces zijn aangetroffen.

Postoperatieve bloeding: Postoperatieve bloeding manifesteert zich als bloedbraken, melena of bloed in de ontlasting. In ernstige gevallen kan een hemorragische shock optreden. Deze treedt meestal binnen 1 week na de operatie op, maar kan ook 2 tot 4 weken na de operatie optreden.

Postoperatieve bloedingen houden vaak verband metFactoren zoals slechte postoperatieve bloeddrukcontrole en corrosie van resterende bloedvaten door maagzuur. Daarnaast hangt postoperatieve bloeding ook samen met de locatie van de ziekte en komt vaker voor in het antrum van de maag en het rectum.

Vertraagde perforatie: Uit zich meestal in een opgeblazen gevoel, toenemende buikpijn, tekenen van peritonitis, koorts en beeldvormend onderzoek waarbij gasophoping of een toegenomen gasophoping vergeleken met voorheen wordt waargenomen.

Het hangt meestal samen met factoren zoals slechte hechting van wonden, overmatige elektrocoagulatie, te vroeg opstaan ​​om te bewegen, te vroeg eten, slechte bloedsuikercontrole en erosie van wonden door maagzuur. a. Als de wond groot of diep is of als de wond fiszeker-achtige veranderingen, de bedrusttijd en vastentijd moeten op passende wijze worden verlengd en gastro-intestinale decompressie moet na de operatie worden uitgevoerd (patiënten na een operatie aan het onderste maag-darmkanaal moeten drainage van het anale kanaal ondergaan); b. Diabetische patiënten moeten hun bloedsuikerspiegel strikt controleren; degenen met kleine perforaties en milde thoracale en abdominale infecties moeten behandelingen krijgen zoals vasten, anti-infectie en zuuronderdrukking; c. Voor degenen met effusie kunnen gesloten thoraxdrainage en abdominale punctie worden uitgevoerd. Er moeten buisjes worden geplaatst om een ​​soepele drainage te behouden; d. Als de infectie niet kan worden gelokaliseerd na conservatieve behandeling of gecombineerd is met ernstige thoraco-abdominale infectie, moet zo snel mogelijk een chirurgische laparoscopie worden uitgevoerd en moeten perforatieherstel en abdominale drainage worden uitgevoerd.

Complicaties gerelateerd aan gas: inclusief subcutaneneoplasma-emfyseem, pneumomediastinum, pneumothorax en pneumoperitoneum.

Intraoperatief subcutaan emfyseem (getoond als emfyseem op het gezicht, de nek, de borstkas en het scrotum) en mediastinaal pneumofyseem (s(bijvoorbeeld zwelling van de strotklep die tijdens een gastroscopie kan worden waargenomen) vereisen doorgaans geen speciale behandeling en het emfyseem verdwijnt doorgaans vanzelf.

Ernstige pneumothorax treedt op dtijdens een operatie [luchtwegdruk overschrijdt 20 mmHg tijdens de operatie]

(1 mmHg = 0,133 kPa), SpO2 < 90%, bevestigd door een spoedröntgenfoto van de borstkas aan het bed], de operatie kan vaak worden voortgezet na gesloten thoraxdraleeftijd.

Bij patiënten met een duidelijk pneumoperitoneum tijdens de operatie, gebruik een pneumoperitoneumnaald om het McFarland-punt te puncterenin de rechter onderbuik om de lucht te laten ontsnappen en laat de punctienaald tot het einde van de operatie op zijn plaats zitten. Verwijder de naald pas als u zeker weet dat er geen gas meer vrijkomt.

Gastro-intestinale fistel: Spijsverteringsvloeistof die ontstaat door endoscopische chirurgie stroomt via een lek in de borst- of buikholte.
Oesofageale mediastinale fistels en oesofagothoracale fistels komen vaak voor. Zodra een fistel ontstaat, dient u een gesloten thoraxdrainage uit te voeren om de thorax te behouden.voor een soepele drainage en voldoende voedingsondersteuning. Indien nodig kunnen metalen clips en diverse sluitmiddelen worden gebruikt, of kan de volledige afdekking worden gerecycled. Stents en andere methoden worden gebruikt om defistel. Ernstige gevallen vereisen een snelle chirurgische ingreep.

3. Postoperatief management (f(vervolg)

(1) Goedaardige afwijkingen:Pathologie sstelt dat goedaardige afwijkingen zoals lipomen en leiomyomen geen verplichte regelmatige controle vereisen.

(2) SMT zonder kwaadaardigemierenpotentieel:Bij rectale NET's van 2 cm en GIST met een gemiddeld en hoog risico dient een volledige stadiëring te worden uitgevoerd en dienen aanvullende behandelingen (chirurgie, chemoradiotherapie, doelgerichte therapie) sterk te worden overwogen. De formulering van het plan dient gebaseerd te zijn op multidisciplinair overleg en op individuele basis.

(3) Laag kwaadaardig potentieel SMT:Zo moet GIST met een laag risico elke 6 tot 12 maanden na de behandeling worden beoordeeld door middel van EUS of beeldvorming en vervolgens worden behandeld volgens de klinische instructies.

(4) SMT met gemiddeld en hoog kwaadaardig potentieel:Als postoperatieve pathologie type 3 maag-NET, colorectale NET met een lengte > 2 cm en GIST met een gemiddeld en hoog risico bevestigt, moet een volledige stadiëring worden uitgevoerd en moeten aanvullende behandelingen (chirurgie, chemoradiotherapie, doelgerichte therapie) sterk worden overwogen. De formulering van het plan moet gebaseerd zijn op[over ons 0118.docx]multidisciplinair overleg en individueel overleg.