ERCP is een belangrijke technologie voor de diagnose en behandeling van gal- en pancreasziekten.Toen het eenmaal uitkwam, heeft het veel nieuwe ideeën opgeleverd voor de behandeling van gal- en pancreasziekten.Het is niet beperkt tot "radiografie".Het is getransformeerd van de originele diagnostische technologie naar een nieuw type.Behandelingstechnieken omvatten sfincterotomie, verwijdering van galwegstenen, galdrainage en andere methoden om ziekten van het gal- en pancreasstelsel te behandelen.
Het succespercentage van selectieve galwegintubatie voor ERCP kan oplopen tot meer dan 90%, maar er zijn nog steeds enkele gevallen waarin moeilijke toegang tot de galwegen leidt tot falen van selectieve galwegintubatie.Volgens de laatste consensus over de diagnose en behandeling van ERCP kan moeilijke intubatie worden gedefinieerd als: de tijd voor selectieve galwegintubatie van de hoofdnippel van conventionele ERCP is meer dan 10 minuten of het aantal intubatiepogingen is meer dan 5 keer.Als bij het uitvoeren van ERCP galwegintubatie in sommige gevallen moeilijk is, moeten er tijdig effectieve strategieën worden gekozen om het succespercentage van galwegintubatie te verbeteren.Dit artikel voert een systematische review uit van verschillende aanvullende intubatietechnieken die worden gebruikt om moeilijke galwegintubatie op te lossen, met als doel een theoretische basis te bieden voor klinische endoscopisten om een responsstrategie te kiezen wanneer ze worden geconfronteerd met moeilijke galwegintubatie voor ERCP.
I.Singleguidewire-techniek, SGT
De SGT-techniek bestaat uit het gebruik van een contrastkatheter om te blijven proberen de galwegen te intuberen nadat de voerdraad de ductus pancreaticus is binnengegaan.In de begindagen van de ontwikkeling van de ERCP-technologie was SGT een gebruikelijke methode voor moeilijke galintubatie.Het voordeel is dat het eenvoudig te bedienen is, de tepel fixeert en de opening van het pancreaskanaal kan innemen, waardoor het gemakkelijker wordt om de opening van het galkanaal te vinden.
Er zijn berichten in de literatuur dat nadat conventionele intubatie mislukt, het kiezen van SGT-geassisteerde intubatie in ongeveer 70%-80% van de gevallen met succes de galwegintubatie kan voltooien.Het rapport wees er ook op dat in gevallen van SGT-falen zelfs de aanpassing en toepassing van dubbelvoerdraadtechnologie verbeterde het succespercentage van galwegintubatie niet en verminderde de incidentie van post-ERCP pancreatitis (PEP) niet.
Sommige onderzoeken hebben ook aangetoond dat het succespercentage van SGT-intubatie lager is dan dat van een dubbele intubatievoerdraadtechnologie en transpancreatische papillaire sfincterotomietechnologie.Vergeleken met herhaalde pogingen van SGT, vroege implementatie van dubbelvoerdraadtechnologie of pre-incisietechnologie kan betere resultaten opleveren.
Sinds de ontwikkeling van ERCP is er een verscheidenheid aan nieuwe technologieën ontwikkeld voor moeilijke intubatie.Vergeleken met enkelvoerdraadtechnologie zijn de voordelen duidelijker en is het slagingspercentage hoger.Daarom alleenstaandvoerdraadtechnologie wordt momenteel zelden klinisch gebruikt.
II. Dubbele geleidedraadtechniek, DGT
DGT kan de bezettingsmethode voor de geleidingsdraad van de alvleesklier worden genoemd, wat inhoudt dat de geleidingsdraad de ductus van de alvleesklier binnengaat om deze te traceren en te bezetten, en vervolgens kan de tweede geleidingsdraad opnieuw worden aangebracht boven de geleidingsdraad van de ductus pancreas.Selectieve galwegintubatie.
De voordelen van deze aanpak zijn:
(1) Met de hulp van eenvoerdraadde opening van de galwegen is gemakkelijker te vinden, waardoor de intubatie van de galwegen soepeler verloopt;
(2) De geleidingsdraad kan de tepel fixeren;
(3) Onder begeleiding van de ductus pancreaticusvoerdraadkan herhaalde visualisatie van de ductus pancreaticus worden vermeden, waardoor de stimulatie van de ductus pancreaticus, veroorzaakt door herhaalde intubatie, wordt verminderd.
Dumonceau et al.merkte op dat een voerdraad en een contrastkatheter tegelijkertijd in het biopsiegat kunnen worden ingebracht, en rapporteerde vervolgens een succesvol geval van de methode van het bezet houden van de voerdraad in de ductus pancreaticus, en concludeerde dat devoerdraadHet bezetten van de pancreasbuismethode is succesvol voor galwegintubatie.tarief heeft een positief effect.
Een onderzoek naar DGT door Liu Deren et al.ontdekte dat nadat DGT was uitgevoerd bij patiënten met moeilijke ERCP-galwegintubatie, het slagingspercentage van de intubatie 95,65% bereikte, wat aanzienlijk hoger was dan het slagingspercentage van 59,09% bij conventionele intubatie.
Een prospectieve studie door Wang Fuquan et al.wees erop dat wanneer DGT werd toegepast bij patiënten met moeilijke ERCP-galwegintubatie in de experimentele groep, het slagingspercentage van de intubatie maar liefst 96,0% was.
Uit bovenstaande onderzoeken blijkt dat de toepassing van DGT bij patiënten met moeilijke galwegintubatie voor ERCP het succespercentage van galwegintubatie effectief kan verbeteren.
De tekortkomingen van DGT omvatten voornamelijk de volgende twee punten:
(1) De alvleeskliervoerdraadmisschien verloren tijdens galwegintubatie, of de tweedevoerdraadkan opnieuw de ductus pancreaticus binnendringen;
(2) Deze methode is niet geschikt voor gevallen zoals hoofdkanker van de pancreas, kronkeligheid van de ductus pancreas en splijting van de pancreas.
Vanuit het perspectief van PEP-incidentie is de PEP-incidentie van DGT lager dan die van conventionele galwegintubatie.Een prospectieve studie wees uit dat de incidentie van PEP na DGT slechts 2,38% bedroeg bij ERCP-patiënten met moeilijke galwegintubatie.Sommige literatuur wijst erop dat hoewel DGT een hoger succespercentage heeft bij galwegintubatie, de incidentie van post-DGT pancreatitis nog steeds hoger is in vergelijking met andere corrigerende maatregelen, omdat de DGT-operatie schade aan de ductus pancreaticus en de opening ervan kan veroorzaken.Desondanks wijst de consensus in binnen- en buitenland er nog steeds op dat in gevallen van moeilijke intubatie van de galwegen, wanneer intubatie moeilijk is en de ductus pancreaticus herhaaldelijk verkeerd wordt ingevoerd, DGT de eerste keuze is, omdat de DGT-technologie relatief minder moeilijk te bedienen is en relatief eenvoudig. te controleren. Het wordt veel gebruikt bij selectieve moeilijke intubatie.
III. Draadgeleidercanulatie-pan-creatische stent, WGC-P5
WGC-PS kan ook de stentbezettingsmethode voor de pancreaskanalen worden genoemd.Bij deze methode wordt de stent van de pancreasbuis met de stent geplaatstvoerdraaddat per ongeluk de ductus pancreaticus binnendringt, trek dan de ductus eruitvoerdraaden voer galwegcanulatie uit boven de stent.
Uit een onderzoek van Hakuta et al.toonde aan dat WGC-PS niet alleen het algehele succespercentage van intubaties verbetert door de intubatie te begeleiden, maar ook de opening van de ductus pancreaticus kan beschermen en het optreden van PEP aanzienlijk kan verminderen.
Een onderzoek naar WGC-PS door Zou Chuanxin et al.wees erop dat het succespercentage van moeilijke intubatie met behulp van de tijdelijke stentbezettingsmethode van de pancreasbuis 97,67% bereikte, en dat de incidentie van PEP aanzienlijk was verminderd.
Uit één onderzoek is gebleken dat wanneer een stent van de pancreasductus correct wordt geplaatst, de kans op ernstige postoperatieve pancreatitis bij moeilijke intubatiegevallen aanzienlijk wordt verminderd.
Deze methode heeft nog steeds enkele tekortkomingen.De stent van het pancreaskanaal die tijdens de ERCP-operatie is ingebracht, kan bijvoorbeeld worden verplaatst;als de stent gedurende lange tijd na ERCP moet worden geplaatst, is er een grote kans op stentblokkering en kanaalobstructie.Letsel en andere problemen leiden tot een toename van de incidentie van PEP.Er zijn al instellingen begonnen met het bestuderen van tijdelijke stents van de pancreasgangen die spontaan uit de ductus pancreas kunnen bewegen.Het doel is om pancreaskanaalstents te gebruiken om PEP te voorkomen.Naast het aanzienlijk verminderen van de incidentie van PEP-ongevallen, kunnen dergelijke stents ook andere operaties vermijden om de stent te verwijderen en de last voor patiënten te verminderen.Hoewel studies hebben aangetoond dat tijdelijke pancreasbuisstents een positief effect hebben op het verminderen van PEP, kent hun klinische toepassing nog steeds grote beperkingen.Bij patiënten met dunne pancreasgangen en veel vertakkingen is het bijvoorbeeld moeilijk om een pancreasgangenstent in te brengen.De moeilijkheidsgraad zal aanzienlijk toenemen en deze operatie vereist een hoog professioneel niveau van endoscopisten.Het is ook vermeldenswaard dat de geplaatste stent van het pancreaskanaal niet te lang in het lumen van de twaalfvingerige darm mag zijn.Een te lange stent kan een duodenumperforatie veroorzaken.Daarom moet de keuze voor de bezettingsmethode voor de stent van de pancreasbuis nog steeds met voorzichtigheid worden behandeld.
IV.Trans-pancreatocsfincterotomie,TPS
TPS-technologie wordt doorgaans gebruikt nadat de voerdraad per ongeluk in de ductus pancreaticus is terechtgekomen.Het septum in het midden van het pancreaskanaal wordt van 11 uur tot 12 uur ingesneden in de richting van de voerdraad van het pancreaskanaal, en vervolgens wordt de buis in de richting van het galkanaal ingebracht totdat de voerdraad in de gal komt. kanaal.
Een onderzoek van Dai Xin et al.vergeleek TPS en twee andere aanvullende intubatietechnologieën.Het is duidelijk dat het succespercentage van de TPS-technologie zeer hoog is, namelijk 96,74%, maar dat het geen uitstekende resultaten laat zien vergeleken met de andere twee hulpintubatietechnologieën.De voordelen.
Er is gemeld dat de kenmerken van TPS-technologie de volgende punten omvatten:
(1) De incisie is klein voor het pancreaticobiliaire septum;
(2) De incidentie van postoperatieve complicaties is laag;
(3) De selectie van de snijrichting is eenvoudig te controleren;
(4) Deze methode kan worden gebruikt bij patiënten met herhaalde intubatie van de ductus pancreas of met tepels in het divertikel.
Veel onderzoeken hebben erop gewezen dat TPS niet alleen het slagingspercentage van moeilijke galwegintubaties effectief kan verbeteren, maar ook de incidentie van complicaties na ERCP niet verhoogt.Sommige wetenschappers suggereren dat als intubatie van de alvleesklierbuis of kleine papilla van de twaalfvingerige darm herhaaldelijk voorkomt, TPS als eerste moet worden overwogen.Bij het toepassen van TPS moet echter aandacht worden besteed aan de mogelijkheid van stenose van de pancreaskanalen en het opnieuw optreden van pancreatitis, wat mogelijke langetermijnrisico's van TPS zijn.
V.Voorgesneden sfincterotomie,PST
De PST-techniek gebruikt de papillaire boogvormige band als de bovengrens van de pre-incisie en de 1-2 uur-richting als de grens om de duodenale papillensfincter te openen om de opening van de gal- en pancreasbuis te vinden.Hier verwijst PST specifiek naar de standaard pre-incisietechniek van de tepelsfincter met behulp van een boogvormig mes.Als strategie om moeilijke galwegintubatie voor ERCP aan te pakken, wordt PST-technologie algemeen beschouwd als de eerste keuze voor moeilijke intubatie.Endoscopische pre-incisie van de tepelsfincter verwijst naar de endoscopische incisie van het slijmvlies van het papilla-oppervlak en een kleine hoeveelheid sluitspier door een incisiemes om de opening van het galkanaal te vinden, en gebruik vervolgens eenvoerdraadof katheter om het galkanaal te intuberen.
Uit een binnenlands onderzoek bleek dat het slagingspercentage van PST maar liefst 89,66% bedraagt, wat niet significant verschilt van DGT en TPS.De incidentie van PEP bij PST is echter aanzienlijk hoger dan die van DGT en TPS.
Momenteel hangt de beslissing om deze technologie te gebruiken af van verschillende factoren.In één rapport werd bijvoorbeeld gesteld dat PST het beste kan worden gebruikt in gevallen waarin de papilla van de twaalfvingerige darm abnormaal of vervormd is, zoals stenose of maligniteit van de twaalfvingerige darm.
Bovendien heeft PST, vergeleken met andere copingstrategieën, een hogere incidentie van complicaties zoals PEP, en zijn de operatie-eisen hoog, dus deze operatie kan het beste worden uitgevoerd door ervaren endoscopisten.
VI. Naaldmespapillotomie, NKP
NKP is een met een naaldmes ondersteunde intubatietechniek.Wanneer intubatie moeilijk is, kan een naaldmes worden gebruikt om een deel van de papil of sluitspier in te snijden vanaf de opening van de duodenale papilla in de richting van 11-12 uur, en vervolgens eenvoerdraadof katheter voor selectieve inbrenging in het galkanaal.Als copingstrategie voor moeilijke galwegintubatie kan NKP het slagingspercentage van moeilijke galwegintubatie effectief verbeteren.In het verleden werd algemeen aangenomen dat NKP de incidentie van PEP de afgelopen jaren zou doen toenemen.De afgelopen jaren hebben veel retrospectieve analyserapporten erop gewezen dat NKP het risico op postoperatieve complicaties niet verhoogt.Het is vermeldenswaard dat als NKP wordt uitgevoerd in de vroege fase van een moeilijke intubatie, dit een grote hulp zal zijn om het succespercentage van de intubatie te verbeteren.Er bestaat momenteel echter geen consensus over wanneer NKP moet worden toegepast om de beste resultaten te bereiken.Eén onderzoek meldde dat de intubatiesnelheid van NKP van toepassing was tijdensERCPminder dan 20 minuten was aanzienlijk hoger dan die van NKP later dan 20 minuten later toegepast.
Patiënten met moeilijke canulatie van de galwegen zullen het meeste baat hebben bij deze techniek als ze tepeluitstulpingen of aanzienlijke verwijding van de galwegen hebben.Daarnaast zijn er berichten dat bij moeilijke intubatiegevallen het gecombineerde gebruik van TPS en NKP een hoger slagingspercentage heeft dan alleen gebruik.Het nadeel is dat meerdere incisietechnieken toegepast op de tepel het optreden van complicaties vergroten.Daarom is meer onderzoek nodig om te bewijzen of er moet worden gekozen voor vroege pre-incisie om het optreden van complicaties te verminderen, of om meerdere herstelmaatregelen te combineren om het succespercentage van moeilijke intubatie te verbeteren.
VII. Naaldmesfistulotomie, NKE
De NKF-techniek verwijst naar het gebruik van een naaldmes om het slijmvlies ongeveer 5 mm boven de tepel te doorboren, waarbij gemengde stroom wordt gebruikt om laag voor laag in te snijden in de richting van 11 uur totdat de openingachtige structuur of galoverloop wordt gevonden, en vervolgens het gebruik van een voerdraad om de uitstroom van gal en de incisie van het weefsel te detecteren.Op de geelzuchtplaats werd selectieve galwegintubatie uitgevoerd.Bij een NKF-operatie wordt boven de tepelopening gesneden.Vanwege het bestaan van de galwegsinus vermindert het de thermische schade en mechanische schade aan de opening van het pancreaskanaal aanzienlijk, wat de incidentie van PEP kan verminderen.
Een onderzoek van Jin et al.wees erop dat het succespercentage van NK-buisintubatie 96,3% kan bereiken, en dat er geen sprake is van postoperatieve PEP.Bovendien is het succespercentage van NKF bij steenverwijdering maar liefst 92,7%.Daarom beveelt deze studie NKF aan als de eerste keuze voor het verwijderen van galwegstenen..Vergeleken met conventionele papillomyotomie zijn de risico's van een NKF-operatie nog steeds hoger, is de operatie gevoelig voor complicaties zoals perforatie en bloeding en zijn er veel endoscopisten nodig.Het juiste raamopeningspunt, de juiste diepte en de precieze techniek moeten allemaal geleidelijk aan worden geleerd.meester.
Vergeleken met andere pre-incisiemethoden is NKF een handiger methode met een hoger succespercentage.Deze methode vereist echter langdurige oefening en voortdurende accumulatie door de operator om competent te zijn, dus deze methode is niet geschikt voor beginners.
VIII.Herhaal-ERCP
Zoals hierboven vermeld, zijn er veel manieren om met moeilijke intubatie om te gaan.Er is echter geen garantie op 100% succes.Relevante literatuur heeft erop gewezen dat wanneer intubatie van de galwegen in sommige gevallen moeilijk is, langdurige en meervoudige intubatie of het thermische penetratie-effect van voorsnijden kan leiden tot duodenaal papilla-oedeem.Als de operatie doorgaat, mislukt niet alleen de galwegintubatie, maar neemt ook de kans op complicaties toe.Als bovenstaande situatie zich voordoet, kunt u overwegen de stroom af te sluitenERCPeerst een operatie uitvoeren en op een optioneel tijdstip een tweede ERCP uitvoeren.Nadat het papiloedeem is verdwenen, zal de ERCP-operatie gemakkelijker zijn om een succesvolle intubatie te bereiken.
Donnellan et al.een seconde uitgevoerdERCPoperatie bij 51 patiënten bij wie de ERCP faalde na pre-incisie met een naaldmes, en 35 gevallen waren succesvol, en de incidentie van complicaties nam niet toe.
Kim et al.voerde een tweede ERCP-operatie uit bij 69 patiënten die faaldenERCPna pre-incisie met een naaldmes, en 53 gevallen waren succesvol, met een slagingspercentage van 76,8%.De resterende niet-succesvolle gevallen ondergingen ook een derde ERCP-operatie, met een succespercentage van 79,7%.en meerdere operaties verhoogden het optreden van complicaties niet.
Yu Li et al.keuzevak secundair gedaanERCPbij 70 patiënten bij wie ERCP faalde na pre-incisie met een naaldmes, en 50 gevallen waren succesvol.Het algehele succespercentage (eerste ERCP + secundaire ERCP) steeg tot 90,6%, en de incidentie van complicaties nam niet significant toe..Hoewel rapporten de effectiviteit van secundaire ERCP hebben bewezen, mag het interval tussen twee ERCP-operaties niet te lang zijn, en in sommige speciale gevallen kan vertraagde galdrainage de aandoening verergeren.
IX. Endoscopische echogeleide galdrainage, EUS-BD
EUS-BD is een invasieve procedure waarbij gebruik wordt gemaakt van een priknaald om de galblaas vanuit de maag of het lumen van de twaalfvingerige darm onder echografie te doorboren, de twaalfvingerige darm binnen te dringen via de papil van de twaalfvingerige darm en vervolgens galintubatie uit te voeren.Deze techniek omvat zowel intrahepatische als extrahepatische benaderingen.
Een retrospectief onderzoek meldde dat het succespercentage van EUS-BD 82% bereikte en dat de incidentie van postoperatieve complicaties slechts 13% bedroeg.In een vergelijkende studie, waarin EUS-BD werd vergeleken met pre-incisietechnologie, was het slagingspercentage van de intubatie hoger, namelijk 98,3%, wat aanzienlijk hoger was dan de 90,3% van pre-incisie.Tot nu toe is er echter, vergeleken met andere technologieën, nog steeds een gebrek aan onderzoek naar de toepassing van EUSERCPintubatie.Er zijn onvoldoende gegevens om de effectiviteit van EUS-geleide galwegpunctietechnologie bij moeilijke galwegen te bewijzenERCPintubatie.Sommige onderzoeken hebben aangetoond dat het de rol van postoperatieve PEP heeft verminderd.
X.Percutane transhepatische cholangiale drainage, PTCD
PTCD is een andere invasieve onderzoekstechniek die gebruikt kan worden in combinatie metERCPvoor moeilijke galwegintubatie, vooral in gevallen van kwaadaardige galwegobstructie.Bij deze techniek wordt gebruik gemaakt van een priknaald om percutaan het galkanaal binnen te dringen, het galkanaal door de papilla te prikken en vervolgens het galkanaal retrograde te intuberen via een gereserveerde galbuis.voerdraad.In één onderzoek werden 47 patiënten met moeilijke galwegintubatie geanalyseerd die de PTCD-techniek ondergingen, en het succespercentage bereikte 94%.
Een onderzoek van Yang et al.wees erop dat de toepassing van EUS-BD duidelijk beperkt is als het gaat om hilarstenose en de noodzaak om het rechter intrahepatische galkanaal te doorboren, terwijl PTCD de voordelen heeft dat het zich aanpast aan de galkanaalas en flexibeler is in het geleiden van apparaten.Bij dergelijke patiënten moet galwegintubatie worden toegepast.
PTCD is een moeilijke operatie die langdurige systematische training en de voltooiing van een voldoende aantal gevallen vereist.Voor beginners is het moeilijk om deze operatie te voltooien.PTCD is niet alleen moeilijk te bedienen, maar devoerdraadkan ook de galwegen beschadigen tijdens het voortbewegen.
Hoewel de bovenstaande methoden het succespercentage van moeilijke galwegintubaties aanzienlijk kunnen verbeteren, moet de keuze uitgebreid worden overwogen.Bij het optredenERCPSGT, DGT, WGC-PS en andere technieken kunnen worden overwogen;als bovenstaande technieken falen, kunnen senior en ervaren endoscopisten pre-incisietechnieken uitvoeren, zoals TPS, NKP, NKF, enz.;indien nog steeds Als selectieve galwegintubatie niet kan worden voltooid, keuzevak secundairERCPkan worden geselecteerd;Als geen van de bovenstaande technieken het probleem van moeilijke intubatie kan oplossen, kunnen invasieve operaties zoals EUS-BD en PTCD worden geprobeerd om het probleem op te lossen, en kan indien nodig een chirurgische behandeling worden gekozen.
Wij, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., zijn een fabrikant in China, gespecialiseerd in endoscopische verbruiksartikelen, zoals biopsietangen, hemoclip, poliepsnaren, sclerotherapienaalden, spuitkatheters, cytologieborstels,voerdraad, stenen ophaalmand, nasale galwegdrainagekatheterenz. die veel worden gebruikt in EMR, ESD,ERCP.Onze producten zijn CE-gecertificeerd en onze fabrieken zijn ISO-gecertificeerd.Onze goederen zijn geëxporteerd naar Europa, Noord-Amerika, het Midden-Oosten en een deel van Azië, en de klant wordt op grote schaal erkend en geprezen!
Posttijd: 31 januari 2024