ERCP is een belangrijke technologie voor de diagnose en behandeling van gal- en pancreasziekten. Sinds de introductie ervan heeft het veel nieuwe ideeën opgeleverd voor de behandeling van gal- en pancreasziekten. Het beperkt zich niet tot radiografie. Het is getransformeerd van de oorspronkelijke diagnostische technologie naar een nieuw type. Behandelingstechnieken omvatten sfincterotomie, verwijdering van galstenen, galdrainage en andere methoden voor de behandeling van gal- en pancreasziekten.
Het succespercentage van selectieve intubatie van de galwegen bij ERCP kan oplopen tot meer dan 90%, maar er zijn nog steeds gevallen waarin moeilijke galtoegang leidt tot falen van de selectieve intubatie van de galwegen. Volgens de laatste consensus over de diagnose en behandeling van ERCP kan moeilijke intubatie worden gedefinieerd als: de tijd voor selectieve intubatie van de galwegen van de hoofdnippel bij conventionele ERCP is meer dan 10 minuten of het aantal intubatiepogingen is meer dan 5 keer. Bij het uitvoeren van ERCP, als intubatie van de galwegen in sommige gevallen moeilijk is, moeten tijdig effectieve strategieën worden geselecteerd om het succespercentage van intubatie van de galwegen te verbeteren. Dit artikel voert een systematische review uit van verschillende ondersteunende intubatietechnieken die worden gebruikt om moeilijke intubatie van de galwegen op te lossen, met als doel een theoretische basis te bieden voor klinische endoscopisten om een responsstrategie te kiezen bij moeilijke intubatie van de galwegen bij ERCP.
I. Enkele geleidedraadtechniek, SGT
De SGT-techniek bestaat uit het gebruik van een contrastkatheter om de galwegen te blijven intuberen nadat de geleidedraad de ductus pancreaticus is binnengegaan. In de beginperiode van de ERCP-technologie was SGT een veelgebruikte methode voor moeilijke galwegintubatie. Het voordeel is dat de techniek eenvoudig te bedienen is, de tepel fixeert en de opening van de ductus pancreaticus kan bezetten, waardoor de opening van de galwegen gemakkelijker te vinden is.
Er zijn rapporten in de literatuur die aantonen dat na falen van conventionele intubatie, de keuze voor SGT-geassisteerde intubatie de galwegintubatie in ongeveer 70%-80% van de gevallen succesvol kan voltooien. Het rapport wees er ook op dat in gevallen van SGT-falen zelfs het aanpassen en toepassen van dubbele intubatie noodzakelijk is.geleidedraadtechnologie verbeterde het succespercentage van intubatie van de galwegen niet en verminderde de incidentie van post-ERCP-pancreatitis (PEP) niet.
Uit sommige onderzoeken is ook gebleken dat het succespercentage van SGT-intubatie lager is dan dat van dubbele intubatie.geleidedraadtechnologie en transpancreatische papillaire sfincterotomietechnologie. Vergeleken met herhaalde pogingen tot SGT, vroege implementatie van dubbelegeleidedraadtechnologie of pre-incisietechnologie kunnen betere resultaten opleveren.
Sinds de ontwikkeling van ERCP zijn er diverse nieuwe technologieën ontwikkeld voor moeilijke intubatie. Vergeleken met enkelvoudigegeleidedraadtechnologie, de voordelen zijn duidelijker en het succespercentage is hoger. Daarom, singlegeleidedraadTechnologie wordt momenteel nog maar zelden klinisch toegepast.
II. Dubbele geleidedraadtechniek, DGT
DGT kan ook wel de pancreatische duct-gidsdraad-bezettingsmethode worden genoemd. Hierbij wordt de gidsdraad in de pancreatische duct gelaten om deze te traceren en te bezetten, waarna de tweede gidsdraad opnieuw boven de pancreatische duct-gidsdraad kan worden aangebracht. Selectieve galwegintubatie.
De voordelen van deze aanpak zijn:
(1) Met de hulp van eengeleidedraadde opening van de galweg is gemakkelijker te vinden, waardoor het intuberen van de galweg soepeler verloopt;
(2) De geleidedraad kan de tepel fixeren;
(3) Onder leiding van de pancreasganggeleidedraadkan herhaalde visualisatie van de ductus pancreaticus worden vermeden, waardoor de stimulatie van de ductus pancreaticus, veroorzaakt door herhaalde intubatie, wordt verminderd.
Dumonceau et al. merkten op dat een geleidedraad en een contrastkatheter tegelijkertijd in het biopsiegat kunnen worden ingebracht, en rapporteerden vervolgens een succesvol geval van de methode waarbij de geleidedraad van de pancreasgang werd bezet, en concludeerden dat degeleidedraadDe bezetting van de ductus pancreaticus is een succesvolle methode voor intubatie van de galwegen. De snelheid heeft een positief effect.
Uit een onderzoek naar DGT door Liu Deren et al. bleek dat na uitvoering van DGT bij patiënten met moeilijke ERCP-galwegintubatie het succespercentage van intubatie 95,65% bedroeg, wat aanzienlijk hoger was dan het succespercentage van 59,09% bij conventionele intubatie.
Uit een prospectief onderzoek van Wang Fuquan et al. bleek dat bij toepassing van DGT bij patiënten met moeilijke ERCP-galwegintubatie in de experimentele groep het succespercentage van de intubatie maar liefst 96,0% bedroeg.
Uit bovenstaande onderzoeken blijkt dat de toepassing van DGT bij patiënten met moeilijke intubatie van de galwegen voor ERCP het succespercentage van intubatie van de galwegen effectief kan verbeteren.
De tekortkomingen van DGT zijn hoofdzakelijk de volgende twee punten:
(1) De alvleeskliergeleidedraadmisschien verloren tijdens intubatie van de galwegen, of de tweedegeleidedraadkan opnieuw in de pancreasgang terechtkomen;
(2) Deze methode is niet geschikt voor gevallen zoals kanker van de alvleesklierkop, tortuositeit van de alvleesklierbuis en alvleesklierfissie.
Vanuit het perspectief van PEP-incidentie is de PEP-incidentie van DGT lager dan die van conventionele galwegintubatie. Een prospectieve studie wees uit dat de incidentie van PEP na DGT slechts 2,38% bedroeg bij ERCP-patiënten met een moeilijke galwegintubatie. Sommige literatuur wijst erop dat, hoewel DGT een hoger succespercentage heeft bij galwegintubatie, de incidentie van post-DGT-pancreatitis nog steeds hoger is in vergelijking met andere therapeutische maatregelen, omdat de DGT-operatie schade kan veroorzaken aan de ductus pancreaticus en de opening ervan. Desondanks wijst de consensus in binnen- en buitenland er nog steeds op dat in gevallen van moeilijke galwegintubatie, wanneer intubatie moeilijk is en de ductus pancreaticus herhaaldelijk verkeerd wordt geïntubeerd, DGT de eerste keuze is, omdat DGT-technologie relatief minder moeilijk te bedienen en relatief eenvoudig te bedienen is. Het wordt veel gebruikt bij selectieve moeilijke intubatie.
III.Draadgeleidercanulatie-pan-creatische stent, WGC-P5
WGC-PS wordt ook wel de pancreas duct stent bezettingsmethode genoemd. Deze methode is het plaatsen van de pancreas duct stent met degeleidedraaddie per ongeluk in de pancreasbuis terechtkomt, trek dan degeleidedraaden een galwegcanulatie boven de stent uitvoeren.
Uit een onderzoek van Hakuta et al. is gebleken dat WGC-PS niet alleen het algehele succespercentage van intubatie verbetert door intubatie te begeleiden, maar ook de opening van de ductus pancreaticus kan beschermen en het optreden van PEP aanzienlijk kan verminderen.
Uit een onderzoek naar WGC-PS door Zou Chuanxin et al. bleek dat het succespercentage van moeilijke intubatie met behulp van de tijdelijke stentbezetting van de pancreasgang 97,67% bedroeg en dat de incidentie van PEP aanzienlijk afnam.
Uit een onderzoek is gebleken dat wanneer een stent in de pancreasbuis correct is geplaatst, de kans op ernstige postoperatieve pancreatitis bij moeilijke intubatiegevallen aanzienlijk afneemt.
Deze methode kent nog steeds enkele tekortkomingen. Zo kan de stent in de ductus pancreaticus die tijdens een ERCP-operatie wordt geplaatst, verschuiven; als de stent lange tijd na de ERCP geplaatst moet worden, is er een grote kans op stentblokkade en -obstructie. Letsel en andere problemen leiden tot een verhoogde incidentie van PEP. Instellingen zijn al begonnen met het onderzoeken van tijdelijke stents in de ductus pancreaticus die spontaan uit de ductus pancreaticus kunnen bewegen. Het doel is om stents in de ductus pancreaticus te gebruiken om PEP te voorkomen. Naast het aanzienlijk verminderen van de incidentie van PEP-ongevallen, kunnen dergelijke stents ook andere operaties om de stent te verwijderen voorkomen en de belasting voor patiënten verminderen. Hoewel studies hebben aangetoond dat tijdelijke stents in de ductus pancreaticus een positief effect hebben op het verminderen van PEP, kent hun klinische toepassing nog steeds grote beperkingen. Bij patiënten met dunne ductus pancreaticus en veel vertakkingen is het bijvoorbeeld moeilijk om een stent in de ductus pancreaticus te plaatsen. De moeilijkheidsgraad zal aanzienlijk toenemen en deze operatie vereist een hoog niveau van professionele endoscopisten. Het is ook belangrijk om te weten dat de stent in de ductus pancreaticus niet te lang mag zijn in het lumen van de twaalfvingerige darm. Een te lange stent kan perforatie van de twaalfvingerige darm veroorzaken. Daarom is de keuze van de methode voor het plaatsen van de stent in de ductus pancreaticus nog steeds met de nodige voorzichtigheid vereist.
IV.Trans-pancreatische sphincterotomie, TPS
TPS-technologie wordt over het algemeen gebruikt nadat de geleidedraad per ongeluk de ductus pancreaticus is binnengedrongen. Het septum in het midden van de ductus pancreaticus wordt ingesneden in de richting van de ductus pancreaticus-geleidedraad van 11 tot 12 uur, waarna de buis in de richting van de galgang wordt ingebracht totdat de geleidedraad de galgang binnendringt.
Een studie van Dai Xin et al. vergeleek TPS met twee andere ondersteunende intubatietechnologieën. Het succespercentage van TPS-technologie is zeer hoog, namelijk 96,74%, maar de resultaten zijn niet uitmuntend vergeleken met de andere twee ondersteunende intubatietechnologieën. De voordelen.
Er wordt gemeld dat de kenmerken van TPS-technologie onder meer de volgende punten omvatten:
(1) De incisie is klein voor het pancreaticobiliaire septum;
(2) De incidentie van postoperatieve complicaties is laag;
(3) De selectie van de snijrichting is eenvoudig te controleren;
(4) Deze methode kan worden gebruikt bij patiënten met herhaaldelijke intubatie van de ductus pancreaticus of tepels in het divertikel.
Veel studies hebben aangetoond dat TPS niet alleen effectief het succespercentage van moeilijke galwegintubatie kan verbeteren, maar ook de incidentie van complicaties na ERCP niet verhoogt. Sommige wetenschappers suggereren dat TPS eerst overwogen moet worden als intubatie van de ductus pancreaticus of kleine duodenumpapillen herhaaldelijk voorkomt. Bij toepassing van TPS dient echter rekening te worden gehouden met de mogelijkheid van ductus pancreaticusstenose en recidief van pancreatitis, wat mogelijke langetermijnrisico's van TPS zijn.
V. Voorgesneden sfincterotomie, PST
De PST-techniek gebruikt de papillaire boogvormige band als bovengrens van de pre-incisie en de 1-2 uur richting als grens om de duodenale papillaire sluitspier te openen en zo de opening van de gal- en pancreasgang te vinden. PST verwijst hier specifiek naar de standaard pre-incisietechniek voor de tepelsfincter met behulp van een boogvormig mes. Als strategie voor de behandeling van moeilijke intubatie van de galwegen bij ERCP wordt PST-technologie algemeen beschouwd als de eerste keuze voor moeilijke intubatie. Endoscopische pre-incisie voor de tepelsfincter verwijst naar de endoscopische incisie van het papillaire oppervlakteslijmvlies en een kleine hoeveelheid sluitspier via een incisiemes om de opening van de galweg te vinden, en vervolgens eengeleidedraadof een katheter om de galweg te intuberen.
Een binnenlandse studie toonde aan dat het succespercentage van PST maar liefst 89,66% bedraagt, wat niet significant verschilt van DGT en TPS. De incidentie van PEP bij PST is echter aanzienlijk hoger dan bij DGT en TPS.
De beslissing om deze technologie te gebruiken hangt momenteel af van verschillende factoren. Zo stelde een rapport dat PST het beste gebruikt kan worden in gevallen waarin de duodenumpapil abnormaal of vervormd is, zoals bij duodenumstenose of maligniteit.
Bovendien is er bij PST, vergeleken met andere copingstrategieën, sprake van een hogere incidentie van complicaties zoals PEP. Bovendien zijn de operatievereisten hoog, waardoor deze operatie het beste kan worden uitgevoerd door ervaren endoscopisten.
VI. Naaldmespapillotomie, NKP
NKP is een naald-mes-ondersteunde intubatietechniek. Wanneer intubatie moeilijk is, kan een naald-mes worden gebruikt om een deel van de papil of sluitspier vanuit de opening van de duodenumpapil in de richting van 11-12 uur in te snijden, en vervolgens eengeleidedraadof katheter voor selectieve inbrenging in de ductus choledochus. Als copingstrategie voor moeilijke intubatie van de galwegen kan NKP het succespercentage van moeilijke intubatie van de galwegen effectief verbeteren. In het verleden werd algemeen aangenomen dat NKP de incidentie van PEP de afgelopen jaren zou verhogen. In de afgelopen jaren hebben veel retrospectieve analyserapporten erop gewezen dat NKP het risico op postoperatieve complicaties niet verhoogt. Het is vermeldenswaard dat als NKP wordt uitgevoerd in de vroege fase van moeilijke intubatie, het van grote hulp zal zijn om het succespercentage van intubatie te verbeteren. Er is momenteel echter geen consensus over wanneer NKP moet worden toegepast om de beste resultaten te bereiken. Eén studie meldde dat de intubatiefrequentie van NKP toegepast tijdensERCPminder dan 20 minuten was aanzienlijk hoger dan die van NKP toegepast later dan 20 minuten later.
Patiënten met een moeilijke galwegcanulatie zullen het meest baat hebben bij deze techniek als ze tepeluitstulpingen of significante galwegdilatatie hebben. Daarnaast zijn er rapporten die aantonen dat bij moeilijke intubatiegevallen het gecombineerde gebruik van TPS en NKP een hoger succespercentage heeft dan alleen toepassing. Het nadeel is dat meerdere incisietechnieken op de tepel het risico op complicaties verhogen. Daarom is meer onderzoek nodig om te bewijzen of vroege pre-incisie moet worden gekozen om het risico op complicaties te verminderen, of dat meerdere corrigerende maatregelen moeten worden gecombineerd om het succespercentage van moeilijke intubatie te verbeteren.
VII. Naaldmesfistulotomie, NKE
De NKF-techniek bestaat uit het gebruik van een naald om het slijmvlies ongeveer 5 mm boven de tepel te doorboren, waarbij gemengde stroom wordt gebruikt om laag voor laag in te snijden in de richting van 11 uur totdat de openingachtige structuur of galstroom wordt gevonden. Vervolgens wordt een geleidedraad gebruikt om de galstroom en de incisie in het weefsel te detecteren. Selectieve intubatie van de galwegen werd uitgevoerd op de plek waar geelzucht aanwezig was. NKF-chirurgie snijdt boven de tepelopening. Door de aanwezigheid van de galgangsinus wordt thermische en mechanische schade aan de opening van de ductus pancreaticus aanzienlijk verminderd, wat de incidentie van PEP kan verminderen.
Uit een onderzoek van Jin et al. bleek dat het succespercentage van NK-tube-intubatie 96,3% kan bereiken en dat er geen postoperatieve PEP nodig is. Bovendien is het succespercentage van NKF bij het verwijderen van stenen maar liefst 92,7%. Daarom beveelt deze studie NKF aan als eerste keuze voor het verwijderen van stenen in de galwegen. Vergeleken met conventionele papillomyotomie zijn de risico's van een NKF-operatie nog steeds hoger, is de operatie gevoelig voor complicaties zoals perforatie en bloedingen en vereist het een hoog niveau van endoscopisten. Het juiste openingspunt, de juiste diepte en een nauwkeurige techniek moeten allemaal geleidelijk worden aangeleerd.
Vergeleken met andere pre-incisiemethoden is NKF een handigere methode met een hoger slagingspercentage. Deze methode vereist echter langdurige oefening en continue vaardigheid van de gebruiker om competent te worden, waardoor deze methode niet geschikt is voor beginners.
VIII.Herhaal-ERCP
Zoals hierboven vermeld, zijn er veel manieren om met moeilijke intubatie om te gaan. Er is echter geen garantie voor 100% succes. Relevante literatuur wijst erop dat wanneer intubatie van de galwegen in sommige gevallen moeilijk is, langdurige en meervoudige intubatie of het thermische penetratie-effect van een voorgesneden intubatie kan leiden tot duodenaal papilla-oedeem. Als de operatie wordt voortgezet, zal niet alleen de intubatie van de galwegen mislukken, maar zal de kans op complicaties ook toenemen. Als bovenstaande situatie zich voordoet, kunt u overwegen de huidige behandeling te beëindigen.ERCPEerst de operatie en op een optioneel tijdstip een tweede ERCP uitvoeren. Nadat het papiloedeem is verdwenen, zal de ERCP-operatie gemakkelijker een succesvolle intubatie bewerkstelligen.
Donnellan et al. voerden een tweedeERCPoperatie bij 51 patiënten bij wie de ERCP faalde na een pre-incisie met een naald-mes procedure, en 35 gevallen waren succesvol, en de incidentie van complicaties nam niet toe.
Kim et al. voerden een tweede ERCP-operatie uit bij 69 patiënten bij wie de operatie niet aansloeg.ERCPNa een pre-incisie met een naaldmes, en 53 gevallen waren succesvol, met een succespercentage van 76,8%. De overige niet-succesvolle gevallen ondergingen ook een derde ERCP-operatie, met een succespercentage van 79,7%. Meerdere operaties verhoogden het aantal complicaties niet.
Yu Li et al. voerden electieve secundaireERCPBij 70 patiënten bij wie ERCP faalde na een pre-incisie met naald en mes, en 50 patiënten waren succesvol. Het algehele succespercentage (eerste ERCP + secundaire ERCP) steeg tot 90,6% en de incidentie van complicaties nam niet significant toe. Hoewel rapporten de effectiviteit van secundaire ERCP hebben bewezen, mag het interval tussen twee ERCP-operaties niet te lang zijn en kan vertraagde galwegdrainage in sommige gevallen de aandoening verergeren.
IX. Endoscopische echogeleide galwegdrainage, EUS-BD
EUS-BD is een invasieve procedure waarbij een punctienaald onder echografische begeleiding de galblaas vanuit het lumen van de maag of twaalfvingerige darm prikt, via de duodenale papil in de twaalfvingerige darm wordt gebracht en vervolgens galwegen worden geïntubeerd. Deze techniek omvat zowel intrahepatische als extrahepatische benaderingen.
Een retrospectieve studie meldde dat het succespercentage van EUS-BD 82% bedroeg en de incidentie van postoperatieve complicaties slechts 13%. In een vergelijkende studie, vergeleken met pre-incisietechnologie, was het succespercentage van intubatie hoger, namelijk 98,3%, wat aanzienlijk hoger was dan de 90,3% van pre-incisie. Tot nu toe is er echter, vergeleken met andere technologieën, nog steeds een gebrek aan onderzoek naar de toepassing van EUS bij moeilijkeERCPintubatie. Er zijn onvoldoende gegevens om de effectiviteit van EUS-geleide galwegpunctietechnologie voor moeilijkeERCPintubatie. Sommige studies hebben aangetoond dat het de kans op intubatie heeft verminderd. De rol van postoperatieve PEP is niet overtuigend.
X. Percutane transhepatische cholangiale drainage, PTCD
PTCD is een andere invasieve onderzoekstechniek die in combinatie metERCPVoor moeilijke intubatie van de galwegen, met name bij maligne galwegobstructie. Deze techniek maakt gebruik van een punctienaald om de galwegen percutaan binnen te dringen, de galwegen via de papil te puncteren en vervolgens retrograad te intuberen via een gereserveerde opening.geleidedraadÉén onderzoek analyseerde 47 patiënten met moeilijke intubatie van de galwegen die een PTCD-techniek ondergingen, en het succespercentage bedroeg 94%.
Uit een onderzoek van Yang et al. bleek dat de toepassing van EUS-BD duidelijk beperkt is bij hilusstenose en de noodzaak om de rechter intrahepatische galgang te puncteren, terwijl PTCD de voordelen heeft van conformatie aan de galgangas en flexibeler is in geleidingshulpmiddelen. Bij dergelijke patiënten dient intubatie van de galgang te worden toegepast.
PTCD is een moeilijke operatie die een langdurige systematische training en de voltooiing van een voldoende aantal gevallen vereist. Het is moeilijk voor beginners om deze operatie te voltooien. PTCD is niet alleen moeilijk uit te voeren, maar degeleidedraadkan ook de galwegen beschadigen tijdens de opmars.
Hoewel de bovenstaande methoden het succespercentage van moeilijke galwegintubatie aanzienlijk kunnen verbeteren, moet de keuze weloverwogen worden gemaakt.ERCP, SGT, DGT, WGC-PS en andere technieken kunnen worden overwogen; als de bovenstaande technieken falen, kunnen ervaren endoscopisten pre-incisietechnieken uitvoeren, zoals TPS, NKP, NKF, enz.; als selectieve intubatie van de galwegen niet kan worden voltooid, kan een electieve secundaire intubatie worden overwogen.ERCPkunnen worden geselecteerd; als geen van de bovenstaande technieken het probleem van moeilijke intubatie oplost, kunnen invasieve operaties zoals EUS-BD en PTCD worden geprobeerd om het probleem op te lossen, en kan indien nodig een chirurgische behandeling worden geselecteerd.
Wij, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., zijn een fabrikant in China die gespecialiseerd is in endoscopische verbruiksartikelen, zoals biopsietangen, hemoclips, polieplussen, sclerotherapienaalden, spraykatheters, cytologieborstels,geleidedraad, stenen ophaalmand, nasale gal drainage katheterenz. die veel gebruikt worden in EMR, ESD,ERCPOnze producten zijn CE-gecertificeerd en onze fabrieken ISO-gecertificeerd. Onze producten zijn geëxporteerd naar Europa, Noord-Amerika, het Midden-Oosten en delen van Azië, en worden door klanten veelvuldig erkend en geprezen!
Plaatsingstijd: 31-01-2024