ERCP is een belangrijke technologie voor de diagnose en behandeling van gal- en pancreasziekten. Zodra het uitkwam, heeft het veel nieuwe ideeën opgeleverd voor de behandeling van gal- en pancreasziekten. Het is niet beperkt tot "radiografie". Het is getransformeerd van de oorspronkelijke diagnostische technologie naar een nieuw type. Behandelingstechnieken omvatten sfincterotomie, galwegen van steenkanalen, galafvoer en andere methoden om gal- en pancreassysteemziekten te behandelen.
Het succespercentage van selectieve galwegen intubatie voor ERCP kan meer dan 90%bereiken, maar er zijn nog steeds enkele gevallen waarin moeilijke galwegen toegang tot selectieve galwegen intubatie falen veroorzaakt. Volgens de laatste consensus over diagnose en behandeling van ERCP kan moeilijke intubatie worden gedefinieerd als: de tijd voor selectieve galwegen intubatie van de hoofdnippel van conventionele ERCP is meer dan 10 minuten of het aantal intubatiepogingen is meer dan 5 keer. Bij het uitvoeren van ERCP, als de intubatie van galwegen in sommige gevallen moeilijk is, moeten effectieve strategieën op tijd worden geselecteerd om het slagingspercentage van de intubatie van galwegen te verbeteren. Dit artikel voert een systematische review uit van verschillende hulpintubatietechnieken die worden gebruikt om de intubatie van de moeilijke galwegen op te lossen, met het oog op het bieden van een theoretische basis voor klinische endoscopisten om een responsstrategie te kiezen wanneer ze worden geconfronteerd met moeilijke galwegen intubatie voor ERCP.
I.singleGuidewire -techniek, sgt
De SGT -techniek is om een contrastcatheter te gebruiken om te blijven proberen het galwegen te intuberen nadat de geleidedraad het pancreaskanaal binnenkomt. In de begindagen van de ontwikkeling van ERCP -technologie was SGT een veel voorkomende methode voor moeilijke galintubatie. Het voordeel is dat het eenvoudig is om te bedienen, de tepel te repareren en de opening van het pancreaskanaal kan bezetten, waardoor het gemakkelijker is om de opening van het galwegen te vinden.
Er zijn rapporten in deLiteratuur dat na conventionele intubatie mislukt, het kiezen van SGT-geassisteerde intubatie met succes de intubatie van de galwegen kan voltooien in ongeveer 70% -80% van de gevallen. Het rapport wees er ook op dat in geval van SGT -storing zelfs de aanpassing en toepassing van het dubbelerichtwerkTechnologie verbeterde het succespercentage van de intubatie van galwegen niet en verminderde de incidentie van post-ERCP pancreatitis (PEP) niet.
Sommige studies hebben ook aangetoond dat het succespercentage van SGT -intubatie lager is dan dat van het dubbelerichtwerkTechnologie en transpancreatische papillaire sfincterotomie -technologie. Vergeleken met herhaalde pogingen van SGT, vroege implementatie van het dubbelerichtwerkTechnologie- of pre-incisie-technologie kan betere resultaten behalen.
Sinds de ontwikkeling van ERCP zijn verschillende nieuwe technologieën ontwikkeld voor moeilijke intubatie. Vergeleken met singlerichtwerkTechnologie, de voordelen zijn duidelijker en het slagingspercentage is hoger. Daarom singlerichtwerkTechnologie wordt momenteel zelden klinisch gebruikt.
II. Double-gids draadtechniek, DGT
DGT kan de pancreaskanaalgeleidingsmethode worden genoemd, die de geleidedraad het pancreaskanaal binnengaat om het te traceren en te bezetten, en vervolgens kan de tweede geleidedraad opnieuw worden toegepast boven de pancreaskanaalgidsdraad. Selectieve galwegen intubatie.
De voordelen van deze aanpak zijn:
(1) met de hulp van eenrichtwerk, de opening van het galwegen is gemakkelijker te vinden, waardoor galwegen intubatie soepeler wordt;
(2) De geleidedraad kan de tepel repareren;
(3) Onder begeleiding van het pancreaskanaalrichtwerk, herhaalde visualisatie van het pancreaskanaal kan worden vermeden, waardoor de stimulatie van het pancreaskanaal wordt veroorzaakt veroorzaakt door herhaalde intubatie.
Dumonceau et al. merkte op dat een geleidematoren en een contrastkatheter tegelijkertijd in het biopsiegat kan worden ingevoegd en vervolgens een succesvol geval van de pancreaskanaalgeleiderbewegingsmethode kon rapporteren, en concludeerde dat derichtwerkHet bezetten van de pancreaskanaalmethode is succesvol voor de intubatie van galwegen. Rate heeft een positief effect.
Een onderzoek naar DGT door Liu Deren et al. ontdekte dat nadat DGT werd uitgevoerd op patiënten met moeilijke ERCP -galwegen intubatie, het intubatie -succespercentage 95,65% bereikte, wat aanzienlijk hoger was dan het 59,09% succespercentage van conventionele intubatie.
Een prospectieve studie door Wang Fuquan et al. wees erop dat wanneer DGT werd toegepast op patiënten met moeilijke ERCP -galwegen intubatie in de experimentele groep, het intubatie -succespercentage zo hoog was als 96,0%.
De bovenstaande studies tonen aan dat de toepassing van DGT op patiënten met moeilijke galwegen intubatie voor ERCP het succespercentage van de intubatie van galwegen effectief kan verbeteren.
De tekortkomingen van DGT bevatten voornamelijk de volgende twee punten:
(1) de alvleesklierrichtwerkmisschien verloren tijdens galwegen intubatie, of de tweederichtwerkKan het pancreaskanaal opnieuw binnenkomen;
(2) Deze methode is niet geschikt voor gevallen zoals pancreaskopkanker, pancreaskanaal tortuositeit en pancreassplijting.
Vanuit het perspectief van PEP -incidentie is de PEP -incidentie van DGT lager dan die van conventionele galwegen intubatie. Een prospectieve studie wees erop dat de incidentie van PEP na DGT slechts 2,38% was bij ERCP -patiënten met moeilijke galwegen intubatie. Sommige literatuur wijst erop dat hoewel DGT een hoger slagingspercentage van galwegen intubatie heeft, de incidentie van post-DGT pancreatitis nog steeds hoger is in vergelijking met andere remediële maatregelen, omdat de DGT-operatie schade kan veroorzaken aan het pancreaskanaal en de opening ervan. Desondanks wijst consensus in binnen- en buitenland er nog steeds op dat in geval van moeilijke galwegen intubatie, wanneer intubatie moeilijk is en het pancreaskanaal herhaaldelijk niet wordt ingevoerd, DGT de eerste keuze is omdat DGT -technologie relatief minder moeilijk in bedrijf heeft, en relatief eenvoudig te controleren. Het wordt veel gebruikt in selectieve moeilijke intubatie.
III.Wire Guide Cannulation-Pan-Create Stent, WGC-P5
WGC-PS kan ook de Pancreatic Duct Stent-beroepsmethode worden genoemd. Deze methode is om de pancreaskanaalstent te plaatsen met derichtwerkdie ten onrechte het pancreaskanaal binnengaat en vervolgens derichtwerken voer galwegencanulatie uit boven de stent.
Een studie door Hakuta et al. toonde aan dat naast het verbeteren van het algehele intubatie-succespercentage door intubatie te leiden, WGC-PS ook de opening van het pancreaskanaal kan beschermen en het optreden van PEP aanzienlijk kan verminderen.
Een onderzoek naar WGC-PS door Zou Chuanxin et al. wees erop dat het slagingspercentage van moeilijke intubatie met behulp van de tijdelijke pancreas duct stent -bezettingsmethode 97,67%bereikte en de incidentie van PEP aanzienlijk werd verminderd.
Eén studie wees uit dat wanneer een pancreaskanaalstent correct wordt geplaatst, de kans op ernstige postoperatieve pancreatitis in moeilijke intubatiezaken aanzienlijk wordt verminderd.
Deze methode heeft nog steeds enkele tekortkomingen. De pancreaskanaalstent die tijdens de ERCP -bewerking is ingevoegd, kan bijvoorbeeld worden verplaatst; Als de stent lange tijd na ERCP moet worden geplaatst, is er een grote kans op stentblokkering en kanaalobstructie. Letsel en andere problemen omgaan met een toename van de incidentie van PEP. Instellingen zijn al begonnen met het bestuderen van tijdelijke pancreaskanaalstents die spontaan uit het pancreaskanaal kunnen gaan. Het doel is om pancreaskanaalstents te gebruiken om PEP te voorkomen. Naast het aanzienlijk verminderen van de incidentie van PEP -ongevallen, kunnen dergelijke stents ook andere bewerkingen voorkomen om de stent te verwijderen en de last voor patiënten te verminderen. Hoewel studies hebben aangetoond dat tijdelijke pancreaskanaalstents een positief effect hebben op het verminderen van PEP, heeft hun klinische toepassing nog steeds belangrijke beperkingen. Bij patiënten met dunne pancreaskanalen en veel takken is het bijvoorbeeld moeilijk om een pancreaskanaalstent in te voegen. De moeilijkheid zal sterk worden verhoogd en deze operatie vereist een hoog professioneel niveau van endoscopisten. Het is ook vermeldenswaard dat de pancreaskanaalstent niet te lang moet zijn in het duodenale lumen. Een overmatig lange stent kan duodenale perforatie veroorzaken. Daarom moet de keuze van het beroepsmethode voor pancreaskanalen nog steeds met voorzichtigheid worden behandeld.
Iv.trans-pancreatocsphincterotomie, TPS
TPS -technologie wordt over het algemeen gebruikt nadat de geleidedraad per ongeluk het pancreaskanaal binnengaat. Het septum in het midden van het pancreaskanaal wordt ingesneden langs de richting van de pancreaskanaalgeleidingsdraad van 11 uur tot 12 uur, en vervolgens wordt de buis in de richting van het galwegen ingebracht totdat de geleidedraad het galwegen binnenkomt.
Een studie door Dai Xin et al. vergeleken TP's en twee andere hulpintubatie -technologieën. Het is te zien dat het slagingspercentage van TPS -technologie zeer hoog is en 96,74%bereikt, maar het vertoont geen uitstekende resultaten in vergelijking met de andere twee extra intubatietechnologieën. De voordelen.
Er is gemeld dat de kenmerken van TPS -technologie de volgende punten bevatten:
(1) De incisie is klein voor het pancreaticobiliaire septum;
(2) de incidentie van postoperatieve complicaties is laag;
(3) de selectie van de snijrichting is gemakkelijk te regelen;
(4) Deze methode kan worden gebruikt voor patiënten met herhaalde pancreaskanaalintubatie of tepels in het diverticulum.
Veel studies hebben erop gewezen dat TP's niet alleen het succespercentage van moeilijke galwegen intubatie effectief kunnen verbeteren, maar ook de incidentie van complicaties na ERCP niet vergroot. Sommige wetenschappers suggereren dat als pancreaskanaalintubatie of kleine duodenale papilla herhaaldelijk optreedt, TPS eerst moet worden overwogen. Bij het toepassen van TPS moet echter aandacht worden besteed aan de mogelijkheid van pancreaskanaalstenose en herhaling van pancreatitis, die mogelijk op lange termijn risico's van TPS zijn.
V.precutsfincterotomie, PST
De PST-techniek gebruikt de papillaire boogvormige band als de bovengrens van de pre-incisie en de 1-2 uur richting als de grens om de Duodenal Papilla-sluitspier te openen om de opening van de gal- en pancreaskanaal te vinden. Hier verwijst PST specifiek naar de standaard tepelkwint van de pre-incisietechniek met behulp van een boogvormige mes. Als een strategie om met moeilijke galwegen intubatie voor ERCP om te gaan, wordt PST -technologie algemeen beschouwd als de eerste keuze voor moeilijke intubatie. Endoscopische tepelfincter pre-incisie verwijst naar de endoscopische incisie van het papilla-oppervlakte-slijmvlies en een kleine hoeveelheid sluitspier door een incisiemesrichtwerkof katheter om het galwegen te intuberen.
Een binnenlands onderzoek toonde aan dat het slagingspercentage van PST zo hoog is als 89,66%, wat niet significant verschilt van DGT en TPS. De incidentie van PEP in PST is echter aanzienlijk hoger dan die van DGT en TPS.
Momenteel hangt de beslissing om deze technologie te gebruiken af van verschillende factoren. Eén rapport verklaarde bijvoorbeeld dat PST het best kan worden gebruikt in gevallen waarin de duodenale papilla abnormaal of vervormd is, zoals duodenale stenose of maligniteit.
In vergelijking met andere coping -strategieën heeft PST bovendien een hogere incidentie van complicaties zoals PEP, en de operatievereisten zijn hoog, dus deze operatie kan het beste worden uitgevoerd door ervaren endoscopisten.
VI.NEEDLE-mes Papillotomie, NKP
NKP is een door naald mes-geassisteerde intubatietechniek. Wanneer intubatie moeilijk is, kan een naaldmes worden gebruikt om een deel van de papilla of sluitspier van de opening van de darmpapilla in de richting van 11-12 uur te stappen en vervolgens eenrichtwerkof katheter voor selectieve insertie in het gemeenschappelijke galwegen. Als een coping -strategie voor moeilijke galwegen intubatie, kan NKP het succespercentage van moeilijke galwegen intubatie effectief verbeteren. In het verleden werd algemeen aangenomen dat NKP de incidentie van PEP de afgelopen jaren zou vergroten. In de afgelopen jaren hebben veel retrospectieve analyserapporten erop gewezen dat NKP het risico op postoperatieve complicaties niet verhoogt. Het is vermeldenswaard dat als NKP wordt uitgevoerd in de vroege fase van moeilijke intubatie, dit van grote hulp zal zijn om het succespercentage van intubatie te verbeteren. Er is momenteel echter geen consensus over wanneer NKP moet worden toegepast om de beste resultaten te bereiken. Eén studie meldde dat de intubatiesnelheid van NKP werd toegepast tijdensERCPMinder dan 20 minuten was aanzienlijk hoger dan dat van NKP later dan 20 minuten later van toepassing was.
Patiënten met moeilijke galwegen canulatie zullen het meest profiteren van deze techniek als ze tepelpuls of significante galwegendilatatie hebben. Bovendien zijn er meldingen dat bij het tegenkomen van moeilijke intubatiegevallen het gecombineerde gebruik van TPS en NKP een hoger slagingspercentage heeft dan alleen toepassen. Het nadeel is dat meerdere incisietechnieken die op de tepel worden toegepast, het optreden van complicaties zullen vergroten. Daarom is meer onderzoek nodig om te bewijzen of hij vroege pre-incisie moet kiezen om het optreden van complicaties te verminderen of om meerdere remediërende maatregelen te combineren om het slagingspercentage van moeilijke intubatie te verbeteren.
Vii.Needle-mes mes fistulotomie, nke
De NKF-techniek verwijst naar het gebruik van een naaldmes om het slijmvlies ongeveer 5 mm boven de tepel te doorboren, met behulp van gemengde stroom om een laag in de richting van 11 uur in te schakelen totdat de openingachtige structuur of galoverloop wordt gevonden, en vervolgens een geleidedraad met behulp van een richtdraad te detecteren om de buitenstroom van de grens te detecteren en de tissue. Selectieve galwegen intubatie werd uitgevoerd op de geelzucht. NKF -chirurgie snijdt boven de tepelopening. Vanwege het bestaan van de galwegen sinus, vermindert het de thermische schade en mechanische schade aan de opening van het pancreaskanaal aanzienlijk, wat de incidentie van PEP kan verminderen.
Een studie door Jin et al. Wordt gewezen dat het succespercentage van NK -buisintubatie 96,3%kan bereiken en er is geen postoperatieve PEP. Bovendien is het slagingspercentage van NKF bij het verwijderen van steen zo hoog als 92,7%. Daarom beveelt deze studie NKF aan als de eerste keuze voor het verwijderen van de galwegen van de galwegen. . In vergelijking met conventionele papillomyotomie zijn de risico's van de NKF -operatie nog steeds hoger en is het vatbaar voor complicaties zoals perforatie en bloedingen, en het vereist een hoog operationeel niveau van endoscopisten. Het juiste vensteropenpunt, de juiste diepte en precieze techniek moeten allemaal geleidelijk worden geleerd. meester.
In vergelijking met andere pre-incision-methoden is NKF een handiger methode met een hoger slagingspercentage. Deze methode vereist echter op lange termijnpraktijk en continue accumulatie door de operator om competent te zijn, dus deze methode is niet geschikt voor beginners.
VIII.REPEAT-ERCP
Zoals hierboven vermeld, zijn er manieren om met moeilijke intubatie om te gaan. Er is echter geen garantie voor 100% succes. Relevante literatuur heeft erop gewezen dat wanneer galwegen intubatie in sommige gevallen moeilijk is, langdurige en meervoudige intubatie of het thermische penetratie-effect van voorgesneden kan leiden tot duodenaal papilla-oedeem. Als de bewerking doorgaat, zal het galwegen niet alleen niet succesvol zijn, maar de kans op complicaties zal ook toenemen. Als de bovenstaande situatie optreedt, kunt u overwegen de stroom te beëindigenERCPBediening eerst en voer op een optionele tijdstip een tweede ERCP uit. Nadat het PapilloDema is verdwenen, zal de ERCP -operatie gemakkelijker zijn om een succesvolle intubatie te bereiken.
Donnellan et al. Voer een seconde uitERCPOperatie op 51 patiënten wiens ERCP faalde na preincisie van naaldmes, en 35 gevallen waren succesvol en de incidentie van complicaties nam niet toe.
Kim et al. voerde een tweede ERCP -operatie uit op 69 patiënten die faaldenERCPNa pre-incisie voor naaldmes waren en 53 gevallen succesvol, met een slagingspercentage van 76,8%. De resterende niet -succesvolle gevallen ondergingen ook een derde ERCP -operatie, met een slagingspercentage van 79,7%. en meerdere bewerkingen hebben het optreden van complicaties niet verhoogd.
Yu Li et al. Elective Secondary uitgevoerdERCPOp 70 patiënten die ERCP faalden na pre-incisie van naaldmes, en 50 gevallen waren succesvol. Het totale slagingspercentage (eerste ERCP + secundaire ERCP) nam toe tot 90,6%en de incidentie van complicaties nam niet significant toe. . Hoewel rapporten de effectiviteit van secundaire ERCP hebben bewezen, mag het interval tussen twee ERCP -bewerkingen niet te lang zijn, en in sommige speciale gevallen kan de vertraagde galafvoer de toestand verergeren.
Ix.endoscopicultrasound-geleide galafvoer, EUS-BD
EUS-BD is een invasieve procedure die een lekke naald gebruikt om de galblaas uit de maag of darmlumen onder echografie te doorboren, de twaalfvingerige darm binnen te gaan via de twaalfvingerige darmpapilla en vervolgens de biliaire intubatie uitvoert. Deze techniek omvat zowel intrahepatische als extrahepatische benaderingen.
Een retrospectief onderzoek meldde dat het succespercentage van EUS-BD 82%bereikte en dat de incidentie van postoperatieve complicaties slechts 13%was. In een vergelijkende studie, EUS-BD vergeleken met pre-incision-technologie, was het intubatie-succespercentage hoger en bereikte 98,3%, wat aanzienlijk hoger was dan de 90,3% van de pre-incisie. Tot nu toe is er echter, in vergelijking met andere technologieën, nog steeds een gebrek aan onderzoek naar de toepassing van EUS voor moeilijkERCPintubatie. Er zijn onvoldoende gegevens om de effectiviteit van EUS-geleide galwegenpunctie-technologie te bewijzen voor moeilijkERCPintubatie. Sommige studies hebben aangetoond dat het de rol van postoperatieve PEP heeft verminderd, is niet overtuigend.
X.percutane transhepatische cholangiale drainage, PTCD
PTCD is een andere invasieve onderzoekstechniek die kan worden gebruikt in combinatie metERCPvoor moeilijke galwegen intubatie, vooral in gevallen van kwaadaardige galobstructie. Deze techniek maakt gebruik van een lekke naald om percutaan het galwegen binnen te komen, het galwegen door de papilla te doorboren en vervolgens het galwegen retrograde door een gereserveerde te intuberenrichtwerk. Eén studie analyseerde 47 patiënten met moeilijke galwegen intubatie die de PTCD -techniek ondergingen, en het slagingspercentage bereikte 94%.
Een studie door Yang et al. wees erop dat de toepassing van EUS-BD duidelijk beperkt is als het gaat om hilarische stenose en de noodzaak om het rechter intrahepatische galkanaal te doorboren, terwijl PTCD de voordelen heeft om zich te conformeren aan de galwegenas en flexibeler te zijn in geleidingsapparaten. Galkanaalintubatie moet bij dergelijke patiënten worden gebruikt.
PTCD is een moeilijke operatie die systematische training op lange termijn vereist en de voltooiing van een voldoende aantal gevallen. Het is moeilijk voor beginners om deze operatie te voltooien. PTCD is niet alleen moeilijk te bedienen, maar derichtwerkKan ook het galwegen tijdens de vooruitgang beschadigen.
Hoewel de bovenstaande methoden het slagingspercentage van moeilijke galwegen intubatie aanzienlijk kunnen verbeteren, moet de keuze volledig worden overwogen. Bij het optredenERCP, SGT, DGT, WGC-PS en andere technieken kunnen worden overwogen; Als de bovenstaande technieken mislukken, kunnen senior en ervaren endoscopisten pre-incisietechnieken uitvoeren, zoals TPS, NKP, NKF, enz.; Als nog steeds als selectieve galwegen intubatie niet kan worden voltooid, electieve secundaireERCPkan worden geselecteerd; Als geen van de bovenstaande technieken het probleem van moeilijke intubatie kan oplossen, kunnen invasieve bewerkingen zoals EUS-BD en PTCD worden geprobeerd het probleem op te lossen en kan chirurgische behandeling worden geselecteerd indien nodig.
Wij, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., Is een fabrikant in China, gespecialiseerd in de endoscopische verbruiksartikelen, zoals biopsiepaps, hemoclip, poliep snare, sclerotherapie naald, spuitkatheter, cytologieborstels,richtwerk, Stone Retrieval Basket, Nasale galafvoerkatheterenz. die veel worden gebruikt in EMR, ESD,ERCP. Onze producten zijn CE -gecertificeerd en onze fabrieken zijn ISO -gecertificeerd. Onze goederen zijn geëxporteerd naar Europa, Noord -Amerika, het Midden -Oosten en een deel van Azië, en verkrijgt de klant breed van de erkenning en lof!
Posttijd: Jan-31-2024