ERCP is een belangrijke technologie voor de diagnose en behandeling van aandoeningen van de galwegen en de alvleesklier. Sinds de introductie heeft het veel nieuwe mogelijkheden geboden voor de behandeling van deze aandoeningen. Het is niet langer beperkt tot "röntgenonderzoek". Het is geëvolueerd van een oorspronkelijke diagnostische technologie naar een nieuw type behandeling. Behandelingstechnieken omvatten sfincterotomie, verwijdering van galstenen, galafvoer en andere methoden voor de behandeling van aandoeningen van het gal- en alvleesklierstelsel.
Het succespercentage van selectieve galgangintubatie voor ERCP kan oplopen tot meer dan 90%, maar er zijn nog steeds gevallen waarin moeilijke toegang tot de galwegen leidt tot een mislukte selectieve galgangintubatie. Volgens de meest recente consensus over de diagnose en behandeling van ERCP kan een moeilijke intubatie worden gedefinieerd als: de tijd die nodig is voor selectieve galgangintubatie via de hoofdnippel bij conventionele ERCP is meer dan 10 minuten of er zijn meer dan 5 intubatiepogingen nodig. Wanneer galgangintubatie tijdens een ERCP in sommige gevallen moeilijk is, moeten tijdig effectieve strategieën worden gekozen om het succespercentage van de galgangintubatie te verbeteren. Dit artikel presenteert een systematische review van verschillende ondersteunende intubatietechnieken die worden gebruikt om moeilijke galgangintubatie op te lossen, met als doel een theoretische basis te bieden voor klinische endoscopisten om een responsstrategie te kiezen wanneer zij geconfronteerd worden met moeilijke galgangintubatie tijdens ERCP.
I. Techniek met één geleidedraad, SGT
De SGT-techniek maakt gebruik van een contrastkatheter om te proberen de galbuis te intuberen nadat de geleidedraad de pancreasbuis is binnengedrongen. In de beginjaren van de ontwikkeling van ERCP-technologie was SGT een veelgebruikte methode voor moeilijke galbuisintubatie. Het voordeel is dat de techniek eenvoudig te bedienen is, de tepel fixeert en de opening van de pancreasbuis kan bezetten, waardoor de opening van de galbuis gemakkelijker te vinden is.
Uit de literatuur blijkt dat na een mislukte conventionele intubatie, het kiezen voor SGT-ondersteunde intubatie in ongeveer 70-80% van de gevallen tot een succesvolle intubatie van de galwegen kan leiden. Het rapport wijst er ook op dat in gevallen waarin SGT mislukt, zelfs aanpassing en toepassing van een dubbelegeleidedraadDe technologie heeft de succesratio van galwegintubatie niet verbeterd en de incidentie van post-ERCP-pancreatitis (PEP) niet verminderd.
Uit sommige onderzoeken is ook gebleken dat de succeskans van SGT-intubatie lager is dan die van dubbele intubatie.geleidedraadtechnologie en transpancreatische papillaire sfincterotomie-technologie. Vergeleken met herhaalde pogingen tot SGT, leidde vroege implementatie van dubbelegeleidedraadTechnologie of pre-incisietechnologie kan betere resultaten opleveren.
Sinds de ontwikkeling van ERCP zijn er diverse nieuwe technologieën ontwikkeld voor moeilijke intubatie. Vergeleken met een enkele intubatie.geleidedraadDoor de technologie zijn de voordelen duidelijker en is de kans op succes groter. Daarom, één enkelegeleidedraadDeze technologie wordt momenteel zelden klinisch gebruikt.
II. Dubbele geleidedraadtechniek, DGT
DGT kan worden omschreven als de methode waarbij een geleidedraad in de pancreasbuis wordt ingebracht om deze te volgen en te bezetten. Vervolgens kan een tweede geleidedraad boven de geleidedraad in de pancreasbuis worden ingebracht. Dit is een vorm van selectieve galbuisintubatie.
De voordelen van deze aanpak zijn:
(1) Met de hulp van eengeleidedraadDe opening van de galbuis is gemakkelijker te vinden, waardoor intubatie van de galbuis soepeler verloopt;
(2) De geleidedraad kan de nippel fixeren;
(3) Onder begeleiding van de pancreasbuisgeleidedraadHierdoor kan herhaaldelijke visualisatie van de pancreasbuis worden vermeden, waardoor de stimulatie van de pancreasbuis door herhaalde intubatie wordt verminderd.
Dumonceau et al. merkten op dat een voerdraad en een contrastkatheter tegelijkertijd in het biopsiegat kunnen worden ingebracht, en rapporteerden vervolgens een succesvol geval van de methode waarbij de voerdraad in de pancreasbuis werd geplaatst. Zij concludeerden dat degeleidedraadDe methode waarbij de pancreasbuis wordt bezet, is succesvol voor intubatie van de galwegen. Het slagingspercentage heeft een positieve invloed.
Uit een onderzoek van Liu Deren et al. naar DGT bleek dat na toepassing van DGT bij patiënten met een moeilijke intubatie van de galwegen tijdens ERCP, het succespercentage van de intubatie 95,65% bedroeg, wat significant hoger was dan het succespercentage van 59,09% bij conventionele intubatie.
Uit een prospectieve studie van Wang Fuquan et al. bleek dat bij patiënten met moeilijke ERCP-galgangintubatie in de experimentele groep, de succesratio van de intubatie maar liefst 96,0% bedroeg.
Uit bovenstaande onderzoeken blijkt dat de toepassing van DGT bij patiënten met een moeilijke galwegintubatie voor ERCP de succesratio van de galwegintubatie effectief kan verbeteren.
De tekortkomingen van DGT omvatten hoofdzakelijk de volgende twee punten:
(1) De pancreasgeleidedraadmogelijk verloren gegaan tijdens intubatie van de galwegen, of de tweedegeleidedraadkan opnieuw in de pancreasbuis terechtkomen;
(2) Deze methode is niet geschikt voor gevallen zoals kanker in de kop van de alvleesklier, kronkeling van de alvleesklierbuis en alvleesklierfissie.
Vanuit het perspectief van de incidentie van post-ERCP pancreatitis (PEP) is de incidentie van PEP na DGT lager dan die na conventionele galwegintubatie. Een prospectieve studie wees uit dat de incidentie van PEP na DGT slechts 2,38% bedroeg bij ERCP-patiënten met moeilijke galwegintubatie. Sommige literatuur wijst erop dat, hoewel DGT een hoger succespercentage heeft bij galwegintubatie, de incidentie van post-ERCP pancreatitis nog steeds hoger is in vergelijking met andere herstelmethoden, omdat de DGT-procedure schade kan veroorzaken aan de pancreasbuis en de opening ervan. Desondanks is er in binnen- en buitenland nog steeds consensus dat DGT de eerste keuze is bij moeilijke galwegintubatie, wanneer intubatie moeilijk is en de pancreasbuis herhaaldelijk verkeerd wordt aangeprikt, omdat de DGT-technologie relatief minder moeilijk is in gebruik en relatief gemakkelijk te controleren is. Het wordt veelvuldig gebruikt bij selectieve moeilijke intubatie.
III. Draadgeleide canulatie - pancreatische stent, WGC-P5
WGC-PS wordt ook wel de methode voor het plaatsen van een stent in de pancreasbuis genoemd. Bij deze methode wordt de stent in de pancreasbuis geplaatst met behulp van eengeleidedraaddat per ongeluk in de pancreasbuis terechtkomt, trek het er dan uit.geleidedraaden voer een galgangcanulatie uit boven de stent.
Een onderzoek van Hakuta et al. toonde aan dat WGC-PS, naast het verbeteren van de algehele intubatiesuccesratio door de intubatie te begeleiden, ook de opening van de pancreasbuis kan beschermen en het optreden van post-ERCP pancreatitis (PEP) aanzienlijk kan verminderen.
Uit een onderzoek van Zou Chuanxin et al. naar WGC-PS bleek dat het succespercentage van moeilijke intubatie met behulp van de tijdelijke stentplaatsing in de pancreasbuis 97,67% bedroeg en dat de incidentie van PEP aanzienlijk werd verminderd.
Uit één onderzoek bleek dat wanneer een stent in de pancreasbuis correct wordt geplaatst, de kans op ernstige postoperatieve pancreatitis bij moeilijke intubatiegevallen aanzienlijk wordt verkleind.
Deze methode kent echter nog steeds enkele tekortkomingen. Zo kan de pancreasbuisstent die tijdens de ERCP-procedure wordt ingebracht, verschuiven. Als de stent na de ERCP-procedure langdurig moet blijven zitten, is de kans groot dat deze verstopt raakt en de pancreasbuis blokkeert. Letsel en andere problemen kunnen leiden tot een verhoogde incidentie van post-ERCP pancreatitis (PEP). Er wordt al onderzoek gedaan naar tijdelijke pancreasbuisstents die spontaan uit de pancreasbuis kunnen worden verwijderd. Het doel hiervan is om PEP te voorkomen met behulp van pancreasbuisstents. Naast een aanzienlijke vermindering van het aantal PEP-incidenten, kunnen dergelijke stents ook andere operaties voor het verwijderen van de stent overbodig maken en de belasting voor de patiënt verminderen. Hoewel studies hebben aangetoond dat tijdelijke pancreasbuisstents een positief effect hebben op het verminderen van PEP, kent de klinische toepassing ervan nog steeds grote beperkingen. Zo is het bijvoorbeeld lastig om een pancreasbuisstent in te brengen bij patiënten met dunne pancreasbuizen en veel vertakkingen. De moeilijkheidsgraad zal aanzienlijk toenemen en deze ingreep vereist een hoog niveau van professionele expertise van de endoscopist. Het is ook belangrijk om te weten dat de in de pancreasbuis geplaatste stent niet te lang in het duodenum mag zijn. Een te lange stent kan een perforatie van het duodenum veroorzaken. Daarom moet de keuze voor de methode van het plaatsen van een pancreasbuisstent met de nodige voorzichtigheid worden benaderd.
IV. Transpancreatocsfincterotomie, TPS
De TPS-technologie wordt over het algemeen gebruikt wanneer de geleidedraad per ongeluk in de pancreasbuis terechtkomt. Het septum in het midden van de pancreasbuis wordt ingesneden in de richting van de geleidedraad, van 11 uur naar 12 uur, waarna de buis in de richting van de galbuis wordt ingebracht totdat de geleidedraad de galbuis bereikt.
Een studie van Dai Xin et al. vergeleek TPS met twee andere ondersteunende intubatietechnieken. Hieruit bleek dat de succesratio van de TPS-technologie zeer hoog is, namelijk 96,74%, maar dat deze geen uitzonderlijke resultaten oplevert in vergelijking met de andere twee ondersteunende intubatietechnieken.
Er is gerapporteerd dat de kenmerken van TPS-technologie de volgende punten omvatten:
(1) De incisie is klein voor het pancreaticobiliaire septum;
(2) De incidentie van postoperatieve complicaties is laag;
(3) De keuze van de snijrichting is eenvoudig te controleren;
(4) Deze methode kan worden gebruikt voor patiënten met herhaalde intubatie van de pancreasbuis of tepels in het divertikel.
Uit diverse onderzoeken is gebleken dat TPS niet alleen de succeskans bij moeilijke galwegintubatie aanzienlijk kan verhogen, maar ook de incidentie van complicaties na ERCP niet verhoogt. Sommige onderzoekers suggereren dat TPS als eerste overwogen moet worden bij herhaalde intubatie van de pancreasbuis of een kleine duodenale papil. Bij toepassing van TPS moet echter rekening worden gehouden met de mogelijkheid van pancreasbuisstenose en recidiverende pancreatitis, mogelijke risico's op lange termijn.
V. Precut Sphincterotomie, PST
De PST-techniek gebruikt de papillaire boogband als bovengrens van de pre-incisie en de richting van 1-2 uur als grens om de duodenale papillaire sfincter te openen en zo de opening van de gal- en pancreasbuis te vinden. PST verwijst hier specifiek naar de standaard pre-incisietechniek van de tepelsfincter met behulp van een boogvormig mes. Als strategie om moeilijke galbuisintubatie voor ERCP aan te pakken, wordt de PST-technologie algemeen beschouwd als de eerste keuze bij moeilijke intubatie. Endoscopische pre-incisie van de tepelsfincter verwijst naar de endoscopische incisie van het papillaire slijmvliesoppervlak en een klein deel van de sfincterspier met behulp van een incisiemes om de opening van de galbuis te vinden, waarna eengeleidedraadof een katheter om de galbuis te intuberen.
Uit een binnenlands onderzoek bleek dat het succespercentage van PST maar liefst 89,66% bedraagt, wat niet significant verschilt van DGT en TPS. De incidentie van PEP bij PST is echter significant hoger dan bij DGT en TPS.
Momenteel hangt de beslissing om deze technologie te gebruiken af van verschillende factoren. Zo stelde een rapport bijvoorbeeld dat PST het meest geschikt is in gevallen waarin de papilla duodeni abnormaal of vervormd is, zoals bij duodenale stenose of een kwaadaardige tumor.
Daarnaast kent PST, vergeleken met andere copingstrategieën, een hogere incidentie van complicaties zoals PEP, en zijn de chirurgische vereisten hoog. Daarom kan deze ingreep het beste worden uitgevoerd door ervaren endoscopisten.
VI. Naaldmes-papillotomie, NKP
NKP is een intubatietechniek met behulp van een naaldmes. Wanneer intubatie moeilijk is, kan een naaldmes worden gebruikt om een deel van de papilla of sluitspier te inciseren vanaf de opening van de duodenale papilla in de richting van 11-12 uur, waarna eengeleidedraadof katheter voor selectieve insertie in de ductus choledochus. Als strategie om moeilijke galwegintubatie te voorkomen, kan NKP de succesratio van moeilijke galwegintubatie effectief verbeteren. In het verleden werd algemeen aangenomen dat NKP de incidentie van post-ERCP pancreatitis (PEP) zou verhogen. Recentelijk hebben veel retrospectieve analyses echter aangetoond dat NKP het risico op postoperatieve complicaties niet verhoogt. Het is belangrijk op te merken dat als NKP in een vroeg stadium van een moeilijke intubatie wordt toegepast, dit de succesratio van de intubatie aanzienlijk kan verbeteren. Er bestaat echter momenteel geen consensus over het optimale moment om NKP toe te passen voor de beste resultaten. Een studie rapporteerde dat de intubatieratio van NKP toegepast tijdensERCPDe effecten van minder dan 20 minuten waren significant sterker dan die van NKP dat later dan 20 minuten werd toegepast.
Patiënten met een moeilijke galwegcanulatie hebben het meeste baat bij deze techniek als ze een tepeluitstulping of een aanzienlijke galwegverwijding hebben. Bovendien zijn er rapporten die aangeven dat bij moeilijke intubatiegevallen het gecombineerde gebruik van TPS en NKP een hoger succespercentage oplevert dan het afzonderlijk toepassen van beide technieken. Het nadeel is dat meerdere incisies in de tepel de kans op complicaties vergroten. Daarom is meer onderzoek nodig om te bepalen of een vroege pre-incisie de kans op complicaties verkleint of dat een combinatie van meerdere corrigerende maatregelen de kans op succes bij moeilijke intubatie vergroot.
VII. Naaldmesfistulotomie, NKE
De NKF-techniek houdt in dat met een naaldmesje het slijmvlies ongeveer 5 mm boven de tepel wordt doorboord. Vervolgens wordt met een gemengde stroom laag voor laag in de richting van 11 uur ingesneden tot een opening of galafvoer wordt gevonden. Daarna wordt met een geleidedraad de galafvoer opgespoord en het weefsel ingesneden. Selectieve intubatie van de galbuis wordt uitgevoerd op de plaats van de geelzucht. Bij de NKF-operatie wordt boven de tepelopening gesneden. Door de aanwezigheid van de galbuissinus wordt thermische en mechanische schade aan de opening van de pancreasbuis aanzienlijk verminderd, wat de kans op post-endoscopische pancreatitis (PEP) kan verkleinen.
Een studie van Jin et al. wees uit dat de succesratio van NK-buisintubatie 96,3% kan bereiken en dat er geen postoperatieve post-ERCP pancreatitis (PEP) optreedt. Bovendien is de succesratio van NKF bij het verwijderen van stenen maar liefst 92,7%. Daarom beveelt deze studie NKF aan als eerste keuze voor het verwijderen van galstenen uit de ductus choledochus. Vergeleken met conventionele papillomyotomie zijn de risico's van een NKF-ingreep echter hoger. De procedure is gevoeliger voor complicaties zoals perforatie en bloeding en vereist een hoog niveau van endoscopisten. Het juiste punt voor het openen van het venster, de juiste diepte en een precieze techniek moeten geleidelijk worden aangeleerd.
Vergeleken met andere pre-incisiemethoden is NKF een handigere methode met een hoger slagingspercentage. Deze methode vereist echter langdurige oefening en continue training van de operateur om bekwaam te worden, waardoor deze methode niet geschikt is voor beginners.
VIII. Herhaalde ERCP
Zoals hierboven vermeld, zijn er veel manieren om met moeilijke intubatie om te gaan. Er is echter geen garantie voor 100% succes. Relevante literatuur wijst erop dat wanneer intubatie van de galwegen in sommige gevallen moeilijk is, langdurige en herhaalde intubaties of het thermische penetratie-effect van een pre-cut kunnen leiden tot oedeem van de duodenale papil. Als de procedure wordt voortgezet, zal niet alleen de intubatie van de galwegen mislukken, maar neemt ook de kans op complicaties toe. Als deze situatie zich voordoet, kunt u overwegen de huidige procedure te beëindigen.ERCPVoer eerst een ERCP uit en eventueel een tweede ERCP op een later tijdstip. Nadat het papiloedeem is verdwenen, zal de intubatie tijdens de ERCP-procedure gemakkelijker verlopen.
Donnellan et al. voerden een tweede onderzoek uit.ERCPBij 51 patiënten bij wie de ERCP na een incisie met een naaldmes mislukte, werd de ingreep in 35 gevallen succesvol uitgevoerd, en het aantal complicaties nam niet toe.
Kim et al. voerden een tweede ERCP-operatie uit bij 69 patiënten bij wie de eerste poging mislukte.ERCPNa een pre-incisie met een naaldmes waren 53 gevallen succesvol, met een succespercentage van 76,8%. De overige, niet-succesvolle gevallen ondergingen een derde ERCP-ingreep, met een succespercentage van 79,7%. Meerdere ingrepen leidden niet tot een verhoogd risico op complicaties.
Yu Li et al. voerden een electieve secundaire procedure uit.ERCPBij 70 patiënten bij wie de ERCP na een pre-incisie met een naaldmes mislukte, was de procedure bij 50 patiënten wel succesvol. Het algehele succespercentage (eerste ERCP + tweede ERCP) steeg naar 90,6%, en de incidentie van complicaties nam niet significant toe. Hoewel rapporten de effectiviteit van een tweede ERCP hebben aangetoond, mag het interval tussen twee ERCP-procedures niet te lang zijn, en in sommige speciale gevallen kan een vertraagde galafvoer de aandoening verergeren.
IX. Endoscopische echogeleide galwegdrainage, EUS-BD
EUS-BD is een invasieve procedure waarbij met behulp van een punctienaald de galblaas wordt aangeprikt vanuit de maag of twaalfvingerdarm onder echogeleiding. Vervolgens wordt de twaalfvingerdarm bereikt via de papilla duodenalis, waarna een galbuisintubatie wordt uitgevoerd. Deze techniek omvat zowel intrahepatische als extrahepatische benaderingen.
Uit een retrospectieve studie bleek dat het succespercentage van EUS-BD 82% bedroeg en dat de incidentie van postoperatieve complicaties slechts 13% was. In een vergelijkende studie was het succespercentage van EUS-BD ten opzichte van pre-incisietechnologie hoger, namelijk 98,3%, wat significant hoger was dan de 90,3% van pre-incisie. Tot nu toe is er echter, in vergelijking met andere technologieën, nog steeds een gebrek aan onderzoek naar de toepassing van EUS bij moeilijke intubaties.ERCPintubatie. Er zijn onvoldoende gegevens om de effectiviteit van EUS-geleide galwegpunctie aan te tonen bij moeilijke intubaties.ERCPintubatie. Sommige onderzoeken hebben aangetoond dat het de rol van postoperatieve PEP heeft verminderd. De rol van postoperatieve PEP is niet overtuigend.
X. Percutane transhepatische cholangiodrainage, PTCD
PTCD is een andere invasieve onderzoekstechniek die in combinatie met gebruikt kan worden.ERCPVoor moeilijke intubatie van de galwegen, met name in gevallen van maligne galwegobstructie. Bij deze techniek wordt een punctienaald gebruikt om percutaan de galweg binnen te gaan, de galweg door de papilla te puncteren en vervolgens de galweg retrogradisch te intuberen via een gereserveerde opening.geleidedraadIn één onderzoek werden 47 patiënten met een moeilijke galwegintubatie geanalyseerd die de PTCD-techniek ondergingen, waarbij het succespercentage 94% bedroeg.
Een studie van Yang et al. wees erop dat de toepassing van EUS-BD duidelijk beperkt is bij hilaire stenose en de noodzaak om de rechter intrahepatische galbuis aan te prikken, terwijl PTCD het voordeel heeft dat het zich aanpast aan de as van de galbuis en flexibeler is bij het geleiden van instrumenten. Galbuisintubatie dient bij dergelijke patiënten te worden toegepast.
PTCD is een moeilijke operatie die langdurige, systematische training en het voltooien van een voldoende aantal ingrepen vereist. Het is moeilijk voor beginners om deze operatie uit te voeren. PTCD is niet alleen moeilijk om uit te voeren, maar ook degeleidedraadKan tijdens het inbrengen ook de galbuis beschadigen.
Hoewel bovenstaande methoden de slagingskans van moeilijke galgangintubatie aanzienlijk kunnen verhogen, moet de keuze zorgvuldig worden overwogen. Bij het uitvoeren vanERCPTechnieken zoals SGT, DGT, WGC-PS en andere kunnen worden overwogen; als deze technieken falen, kunnen ervaren endoscopisten pre-incisietechnieken uitvoeren, zoals TPS, NKP, NKF, enz.; als selectieve galgangintubatie dan nog steeds niet kan worden voltooid, kan een electieve secundaire procedure worden uitgevoerd.ERCPAls geen van de bovenstaande technieken het probleem van moeilijke intubatie kan oplossen, kunnen invasieve procedures zoals EUS-BD en PTCD worden geprobeerd, en kan, indien nodig, een chirurgische behandeling worden gekozen.
Wij, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., zijn een fabrikant in China die gespecialiseerd is in endoscopische verbruiksartikelen, zoals biopsietangetjes, hemoclips, polieplussen, sclerotherapienaalden, spraykatheters en cytologieborstels.geleidedraad, steenbergmand, neusgalafvoerkatheterenz. die veelvuldig worden gebruikt in EMR, ESD,ERCPOnze producten zijn CE-gecertificeerd en onze fabrieken zijn ISO-gecertificeerd. Onze goederen worden geëxporteerd naar Europa, Noord-Amerika, het Midden-Oosten en delen van Azië, en worden alom gewaardeerd door onze klanten.
Geplaatst op: 31 januari 2024