ERCP-accessoires - Steenextractiemandje
Het steenverwijderingsmandje is een veelgebruikt hulpmiddel bij ERCP-procedures. Voor de meeste artsen die nieuw zijn in de ERCP-praktijk, is het steenverwijderingsmandje wellicht nog beperkt tot het concept van "hulpmiddelen om stenen op te pakken", wat onvoldoende is om de complexe ERCP-situaties aan te kunnen. Vandaag zal ik de relevante kennis over ERCP-steenverwijderingsmandjes samenvatten en bespreken op basis van de informatie die ik heb geraadpleegd.
Algemene classificatie
De steenverwijderingsmand is onderverdeeld in een mand met geleidingsdraad, een mand zonder geleidingsdraad en een geïntegreerde steenverwijderingsmand. Binnen deze laatste categorie vallen de gewone vergruizingsmanden van Micro-Tech en de Rapid Exchange (RX) vergruizingsmanden van Boston Scientific. Omdat de geïntegreerde vergruizingsmand en de snelwisselmand duurder zijn dan gewone manden, kiezen sommige afdelingen en behandelend artsen ervoor om het gebruik ervan te beperken vanwege de kosten. Ondanks de kosten die gepaard gaan met het volledig afzien van het gebruik ervan, geven de meeste behandelend artsen er de voorkeur aan om een mand (met geleidingsdraad) te gebruiken voor fragmentatie, met name bij iets grotere galwegstenen.
Afhankelijk van de vorm kunnen de manden worden onderverdeeld in "zeshoekig", "ruitvormig" en "spiraalvormig", waarbij ruitvormige, Dormia- en spiraalvormige manden het meest worden gebruikt. De bovengenoemde manden hebben elk hun eigen voor- en nadelen en moeten flexibel worden gekozen op basis van de feitelijke situatie en persoonlijke gebruiksgewoonten.
Doordat de ruitvormige mand en de Dormia-mand een flexibele mandconstructie hebben met een "uitgebreide voorkant en een smallere achterkant", kunnen stenen gemakkelijker uit de mand worden gehaald. Als een steen er na het vangen niet uit kan worden gehaald omdat deze te groot is, kan de mand soepel worden losgelaten, waardoor gênante ongelukken worden voorkomen.
Gewone "diamant" mand
Reguliere zeshoekige ruitvormige manden worden relatief zelden gebruikt, of alleen in steenbrekermanden. Door de grotere ruimte van de ruitvormige mand kunnen kleinere stenen er gemakkelijk uit ontsnappen. De spiraalvormige mand heeft als kenmerk dat hij "gemakkelijk te plaatsen is, maar niet gemakkelijk te verwijderen". Het gebruik van een spiraalvormige mand vereist een grondige kennis van de steensoort en een nauwkeurige inschatting van de werking om te voorkomen dat de steen vast komt te zitten.
Spiraalmand
De snelwisselmand met geïntegreerde vergruizings- en verpulveringsfunctie wordt gebruikt bij het verwijderen van grotere stenen, waardoor de operatietijd wordt verkort en de slagingskans van de vergruizing wordt vergroot. Bovendien kan, indien de mand voor beeldvorming moet worden gebruikt, het contrastmiddel vooraf worden gespoeld en afgevoerd voordat de mand in de galbuis wordt gebracht.
Ten tweede, het productieproces
De hoofdstructuur van de stenen mand bestaat uit een kern, een buitenmantel en een handvat. De kern is gemaakt van manddraad (titanium-nikkellegering) en trekdraad (304 medisch roestvrij staal). De manddraad is een gevlochten legering, vergelijkbaar met de gevlochten structuur van een strik, die helpt om het doelwit te vangen, wegglijden te voorkomen, een hoge spanning te behouden en niet gemakkelijk te breken. De trekdraad is een speciale medische draad met een hoge treksterkte en taaiheid, dus daar ga ik hier niet verder op in.
Het belangrijkste punt om te bespreken is de lasverbinding tussen de trekdraad en de draad van de mand, en tussen de draad van de mand en de metalen kop van de mand. Met name de lasverbinding tussen de trekdraad en de draad van de mand is cruciaal. Vanwege dit ontwerp zijn de eisen aan het lasproces zeer hoog. Een mand van mindere kwaliteit kan er niet alleen voor zorgen dat de steen niet verpulvert, maar kan er ook voor zorgen dat de lasverbinding tussen de trekdraad en de draad van de mand breekt tijdens het verpulveringsproces nadat de steen is verwijderd. Dit kan ertoe leiden dat de mand en de steen in de galbuis achterblijven, waardoor de verwijdering ervan (meestal kan dit met een tweede mand) lastig wordt en soms zelfs een operatie vereist.
Het gebrekkige lasproces van de draad en de metalen kop van veel gangbare mandjes kan er gemakkelijk toe leiden dat het mandje breekt. Boston Scientific heeft echter meer aandacht besteed aan dit probleem en een veiligheidsmechanisme ontworpen. Dit houdt in dat, als de stenen ondanks het vermalen onder hoge druk nog steeds niet gebroken kunnen worden, het mandje de metalen kop aan de voorkant beschermt. Dit zorgt voor een goede verbinding tussen de draad van het mandje en de trekdraad, waardoor wordt voorkomen dat het mandje en de stenen in de galwegen achterblijven.
Ik zal niet in detail treden over de buitenste mantelbuis en het handvat. Bovendien zullen verschillende fabrikanten van steenbrekers verschillende steenbrekers produceren, en ik zal later de gelegenheid krijgen om daar meer over te leren.
Hoe te gebruiken
Het verwijderen van een ingeklemde galsteen is een lastiger klus. Dit kan komen doordat de behandelaar de conditie en eventuele bijkomende factoren van de patiënt onderschat, of het kan een eigenschap van de galstenen zelf zijn. In elk geval moeten we eerst weten hoe we inklemming kunnen voorkomen, en vervolgens wat we moeten doen als dit toch gebeurt.
Om te voorkomen dat de mand vast komt te zitten, moet een kolomvormige ballon worden gebruikt om de tepelopening te verwijden vóór de steenextractie. Andere methoden om de vastzittende mand te verwijderen zijn: het gebruik van een tweede mand (mand-naar-mand-techniek) en chirurgische verwijdering. Een recent artikel meldt ook dat de helft (2 of 3) van de draden kan worden weggebrand met behulp van APC om de vastzittende mand los te maken.
Ten vierde, de behandeling van opsluiting in een stenen mand.
Het gebruik van het mandje omvat hoofdzakelijk: de keuze van het mandje en de twee voorwerpen die erin geplaatst worden om de steen te verwijderen. De keuze van het mandje hangt vooral af van de vorm en de diameter, en of er een noodsteenverwijdering nodig is (meestal is deze standaard aanwezig in een endoscopiecentrum).
Momenteel wordt standaard het "diamant"-mandje gebruikt, oftewel het Dormia-mandje. In de ERCP-richtlijn wordt dit type mandje duidelijk genoemd in het hoofdstuk over het verwijderen van galstenen uit de galwegen. Het heeft een hoge slagingskans bij het verwijderen van stenen en is gemakkelijk te verwijderen. Het is de eerste keus voor de meeste steenverwijderingen. Wat betreft de diameter van het mandje, moet het juiste mandje worden gekozen op basis van de grootte van de steen. Het is niet handig om hier verder op in te gaan; kies het mandje op basis van uw persoonlijke voorkeuren.
Technieken voor het verwijderen van stenen: De mand wordt boven de steen geplaatst en de steen wordt onder angiografische observatie onderzocht. Uiteraard moet, afhankelijk van de grootte van de steen, een endoscopische sfincterotomie (EST) of endoscopische percutane galwegdrainage (EPBD) worden uitgevoerd voordat de steen wordt verwijderd. Wanneer de galbuis beschadigd of vernauwd is, is er mogelijk onvoldoende ruimte om de mand te openen. De verwijdering moet worden aangepast aan de specifieke situatie. Het is zelfs een optie om de steen naar een relatief ruimere galbuis te leiden voor verwijdering. Bij stenen in de hilus van de galbuis moet er rekening mee worden gehouden dat de stenen in de lever worden geduwd en niet kunnen worden verwijderd wanneer de mand wordt verwijderd of het onderzoek wordt uitgevoerd.
Er zijn twee voorwaarden voor het verwijderen van stenen uit de steenmand: ten eerste moet er voldoende ruimte boven of naast de steen zijn om de mand te kunnen openen; ten tweede moet men voorkomen dat er te grote stenen worden verwijderd, want zelfs als de mand volledig open is, kunnen ze er niet uit worden gehaald. We zijn ook stenen van 3 cm tegengekomen die na endoscopische lithotripsie zijn verwijderd; in al deze gevallen moet lithotripsie worden toegepast. Deze situatie is echter nog steeds relatief riskant en vereist een ervaren arts.
Geplaatst op: 13 mei 2022